DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT

NOMOR :

Masa Penilaian:Juli 2019 s/d Desember 2021

INSTANSI : KEMENTERIAN KESEHATAN RI
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama DHIAN KURNIA WATI
2 NIP 199005162012122001
3 Nomor Seri Karpeg
4 TempatdanTanggal Lahir Lampung Utara, 16 mei 1990
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya DIII Perawat
7 Pangka t/ Gol.Ruang / T.M.T. Perawat Mahir / III A/ 24-02-2020
8 JabatanPerawatan Pelaksana
9 LAMA Tahun Bulan
BARU Tahun Bulan
10 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan Jakarta

II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU

1 PenetapanAngkaKredit / Inspasing: 109.1320

UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) PendidikanSekolah&MemperolehGelar / Ijazah
(2) PendidikanLatihan&MendapatSuratTamat
2 Pendidikan&Latihan (STTPL)
b. KegiatanPelayananKeperawatan
c. KegiatanPengabdianMasyarakat
d. KegiatanPengembanganProfesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 45.524
UNSUR PENUNJANG
3 Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Perawat
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4
JUMLAH UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG 109.1320 49.524
III Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam Jabatan Fungsional : Perawat mahir/ IIIB

Jakarta,
Ketua Tim Penilai Jafung

( )
NIP:
2019 s/d Desember 2021

ei 1990

24-02-2020

ersahabatan Jakarta
JUMLAH
109.1320

45.524

4
158.6560

a Tim Penilai Jafung

)
( )
NIP:
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR:
Instansi : RSUP Persahabatan Jakarta Masa Penilaian: Juli 2019 s/d De

I KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama DHIAN KURNIA WATI
2
Nomor Induk Pegawai 199005162012122001
3
Nomor Seri Karpeg
4
Tempat dan Tgl Lahir Lampung Utara, 16 - 05 - 1990
5
Jenis Kelamin Perempuan
6
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya DIII Perawat
7
Pangkat / Gol.Ruang (TMT) Perawat Mahir / III A/ 24-02-2020
8
Jabatan Pelaksana
Lama Tahun
9 Masa Kerja
Baru Tahun
10 Unit Kerja RSUP Persahabatan Jakarta
II UNSUR YANG DINILAI
AK DARI INSTANSI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN PENGUSUL
LAMA BARU

I UNSUR UTAMA 109.1320

PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda / Akademi / Diploma III
1
b. Diploma II
c. SLTA / Diploma I
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
A. dan Latihan (STTPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam
2 b. Lamanya antara 641 - 960 jam
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
d. Lamanya antara 161 - 480 jam
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1.680

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN

KEPERAWATAN 1.764

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN 0.000

UPAYA PREVENTIF

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA 1.254

MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA
5 KELOMPOK DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN 1.600
KEPERAWATAN

6 1.087
MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA

7 MEMBERIKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT 1.993

DARURAT / BENCANA / KRITIKAL

8 MEMFASILITASI SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS 2.361

RESIKO PENULARAN INFEKSI

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA 2.618

PADA AREA MEDIKAL BEDAH

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA 0.448

PADA AREA ANAK

11 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA

PADA AREA MATERNITAS 0.493

12 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA 0.059

PADA AREA KOMUNITAS

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA 0.020

PADA AREA JIWA

14 4.047
MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN 0.914

INTERVENSI PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI

16 MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN 0.314

PERAWATAN PALIATIF
MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA
17 KONDISI KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN 0.330
KEPERAWATAN

18 2.595
MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

19 1.758
MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI

20 5.370
MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN 0.837

TIDUR

22 3.264
MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI

23 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN 0.840

DAN PENGATURAN SUHU TUBUH

24 0.822
MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN

25 4.788
MELAKUKAN PERAWATAN LUKA
MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI
26 KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA 1.652
INDIVIDU
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM
RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 0.938

28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1.680

JUMLAH UNSUR UTAMA 109.1320 45.524
II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
3 Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai:
 a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1.000
D. Mengajar /melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai:

E. 1 Pemrasaran
2 Pembahas/ moderator / narasumber
3 Peserta 3
Memperoleh piagam kehormatan
1 Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
F. a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
c Sepuluh (10) tahun

Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek

H.
1 Calon perawat kesehatan/Bidan
2 Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di
kelas / lahan praktek
Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada:
1 a. Calon perawat kesehatan/Bidan
I. b. Calon S.O/D III Keperawatan/kebidanan/Kesehatan
Menilai / menguji karya tulis / ilmiah prkatek kepada:
2 a. Calon perawat kesehatan/Bidan
b. Calon S.O/D III Keperawatan/kebidanan/Kesehatan
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh
ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
J.
1 Sarjana / Diploma IV
2 Sarjana Muda/ Diploma II/ Diploma III
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 4.000
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG 109.1320 49.524
Lampiran usulan / bahan yang Dinilai
1 SK III A
2 PAK III A
3 STR
4 SEMINAR (SKP PPNI)
5 SKP
6 LOGBOOK ( dr. Thariq Emyl Taufik Hasibuan
7 NIRA NIP:197710072010121
8 KARPEG Catatan Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai
 silahkan cetak/prin

KE
TE NOMOR:
Instansi
RA : Kementerian Kesehatan Masa Penilaian:
NG s/d
AN No
I mo
PE Pe
N
rndia
1 No
RO m
dika
mo
Ind
2 Te
RA ruk
NG mp
an
3 SerPe
at
AN yanJen
4 iPaga
dan
g
is
Kar
5 ngkwai
Tgl
dip
Kel
peg
at
Lah
erhi/
6 amiGol
ir
tun
n
7 Jab
UN .Ru
gka
8 ang
SU nMa
ata
R, (T nsa
ang Lama
UN
9 MT
SU Ker
ka
SU Uni Baru ANGKA
B )kre
t
ja
R
10
UN ditn KREDIT
YA Ker
II SU ya ja MENUR
NG
R UT
NO DI
DA INSTAN
FREKUE
JUMLAH NIL
N SI
NSI
AI
BU PENGUS
TIR UL
KE
GI
AT
 dan
ngi
pel
kuti
atih
pen
an
UN didi
fun
1 SU
2 kan
gsi 3
R PE ona
sek
I ND lola
di
UT
AM IDI bid
h
A KA ang
dan
a. Doktor (S3)
N kes
me
b. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
1 nda
eha
c. Sarjana/DIV Keperawatan
pat
tan
Me
gel
dan
mb
ar/ij
me
erik
a. Lamanya lebih dari 960 jam
A. aza
nda
an
hb. Lamanya antara 641 - 960 jam
pat
asu
c. Lamanya antara 481 - 640 jam
Sur
han
2 at
PE d. Lamanya antara 161 - 480 jam
kep
Ta
LA era
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
YA nda
wat
f. Lamanya antara 30 - 80 jam
NA Ta
an
N mat
indi
KE Pe
vid
PE ndi
u/k Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
RA dik
a. pengkajian lanjutan pada:
elu
an 1)
WA arg Menerima konsultasi pengkajian keperawatan
dan
TA a/k
b.
Lati berupa:
N elo 1)
han Melaksanakan analisis data untuk
mp
(ST
c. merumuskan diagnosa keperawatan
ok/
TP
ma 1)
L) Menerima konsultasi analisa data untuk
sya
d. merumuskan diagnosa keperawatan berupa:
rak 1)
at Merencanakan tindakan keperawatan
e. kompleks pada:
1)
Menerima konsultasi / rujukan Penyusunan
rencana tindakan keperawatan
f. 1)
2)
Melaksanakan tindakan keperawatan

1)
Kategori
III
Kategori
g.
1 IV

2) Kategori I
Kategori II
Kategori
III
Kategori
B. Menerima konsultasi tindakan keperawatan
h. IV
1)
Melakukan penyuluhan
i. 1)
2)
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan:
j.
 j.
1)
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan
k. kompleks pada:
1)
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
Me secara::
nge
l.
lola 1)
pel Individu
aya
Keluarga
nan Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit
kep sebagai:
era
Mel 1)
a.
wat
2 aks 2)
an
ana 3)
kan
Mel
tug
aks
asa. Tugas di daerah terpencil
ana Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
khu
b. Tugas kunjungan pembinaan
PE kan mempunyai resiko tinggi
3 sus
NG c. keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
keg
Mel Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi
d. transportasi
AB iata
aks pasien
DIA n
ana
N ban
Mel
kan
MA tua
aks
tug Melaksanakan kegiatan penanggulangan
SY n/pa.
ana
as bencana
Membantu alam / wabah
dalam di lapangan
kegiatan kesehatan (PMI,
AR
1 arti
b.
kan
lap
AK sip Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
pen
ang
AT Me
asi
ang
ana. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
kes
mb
gul
di
C. 2 uat b. Supervisi bidang kesehatan
eha
ang
bid
tan
kar
an
ang
kes Menjadi anggota Tim penanggulangan
ya
pen
tuli penyakit tertentu
PE yak
eha
a. 1)
s/
3 it/w
tan
NG 2)
kar
EM aba
ya
BA h
ilmi
NG tert Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
ah
AN ent dan evaluasi di bidang keperawatan atau
bid
PR u kesehatan yang dipublikasikan
ang
OF a. Karya ilmiah hasil penelitian,
1)
kep pengkajian survei
ESI dan evaluasi di bidang 2)
keperawatan atau
era
wat kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
b.
an/ didokumentasikan pada1)perpustakaan unit
kes kerja masing-masing
2) atau ulasan ilmiah
Karya tulis berupa tinjauan
eha
dengan gagasan sendiri dalam bidang
1 tan keperawatan/kesehatan yang dipublikasikan
c. 1)
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri 2)dalam bidang
keperawatan/kesehatan yang tidak
d. dipublikasikan tetapi didokumentasikan
1) pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
Menyampaikan prasaran 2) berupa tinjauan,
D.
e. gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
 dur
kan
buk
tek
u-
nol
buk
D. ogi
u
tep
dan
at
bah
2 gun
an- Terjemahan/saduran di bidang keperawatan
a di
bah
Me yang dipublikasikan dalam bentuk:
bid
an a. 1)
nyu
ang
lain
sun
Me 2)
kep
di Terjemahan/saduran di bidang keperawatan
ped
nyu
era
bid yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
3 omsun
wat
ang b. 1)
an
pet
Me an
kep
PE pel
unj Membuat abstrak tulisan 2)
NU nja era
aks ilmiah yang dimuat
uk c.
NJ di wat
ana dalam penerbitan.
JU tek
ang an /
ML 4 an
AN Me nis
G got kes
AH nja pel
pel
a eha
UN di aya
PE 5 aya
Tin
LA ang tan
SU tim nan
nan
pen gka
II R got Ke
YA Ke
t
UT ilai
NA a per per
Inte
NA. jab
AM org aw aw
rna
A ata
KE ani Tin ata
ata
PE sas sio
n n
gka
n a. Pengurus aktif
RA ifun nal
tTin
WA gsi
pro 1 sebNa b. Anggota aktif
gka
aga
ona
TA fesi sio ti:
N lMe
Per nal a. Pengurus aktif
Pro
Per seb
B. nja
aw 2 Tin pin
b. Anggota aktif
aw
di
at. aga
si/K
at
ang gka i:
ab/
got tKot a. Pengurus aktif
a3 Inte ab. Anggota aktif
ko
Me rna
Me seb
mit
nga sio
ngi aga
e/
jar / nal/
kuti i:
sub
mel Na
se a. Ketua
ko
min sio
C. atih
mit b. Wakil Ketua
ar
pad 1 / nal
Pe
e c. Sekretaris
a seb
lok mb
kep
pen aga
aka aha
era
D. rya
didi Pe i:
Ta
s/
wat
inte
kan mr
nda
Me mo
an
rna
dan asa
keh
Per
mp der
1
E. erol ran
sio
pel
an Pe
or
ato
nal
atih
sert 2 mat sert
r/
eh
/a3 an a
an
pia nar
nas
peg
dal Sat
asu
ga
ion
aw
am yal
mb
m Gel
al
ai
del
keh era. Tiga puluh (30) tahun
anc
seb arb. Dua puluh (20) tahun
ega ana
F. or
aga 1 Ke
Kar
si
mat c. Sepuluh (10) tahun
i:ilmi horya
an mat
ah Sat
dal 2 an ya
Ak
Ket
am Wa ade
ua
kil
G. bid 1 mis
ang Ket
kep ua
era
wat
an /
 ng
i / on
dal
me
am SO
ngu Cal
Me
bid /D
Me
ji on
mp
G. ang III
nila
dal per
erol
Ke
2 iaw
kep
eh
am
/
era Me
per
me
at
gel
bid nila
wat aw
ngu
ar kes
H. ang
an1 ijiata
/di
kep eha
kes
di2 me
arja
era
n/K
kel
tan/
kel ngu
ebi
as/l
wat Bid
naa jiaha
dan
as/l
an/ an
n
aha kar
an/
n a. Calon perawat kesehatan/Bidan
lain
kes ya Calon S.O/D III
n Ke
pra
1 b.
nya
eha tuli
I. pra seh Keperawatan/kebidanan/Kesehatan
kte
yait
tan sata
k/
JU kte
u
di ilmi
n
kepa. Calon perawat kesehatan/Bidan
ML kme
kel Sar
2 ah
adab.
Calon S.O/D III
as / Sar
AH mp jan
pra Keperawatan/kebidanan/Kesehatan
:
lah jan
PE erol a
kte /
NU eh a
an Dipl
k
NJ 1 Mu
ijaz
pra om
kep
Dipl
AN 2 da/
J. ah/
kte a
ada
om
G k Dipl
gel IV
:a II
PE ar om
3
LA yan a III
g
YAPENUNJANG
PA
JUMLAH UTAMA DAN
NA tida
K
N k
LA
KE ses NILAI
JUMLAH
MA
PE uai
Lampiran usulan / bahan yang Dinilai
RA dal
1
WA am
2 TA bid
3 N ang
4 tug
asn
5 ya
6 Catatan Tim Penilai
7

Catatan Pejabat Penilai

mau di cetak lihat sebelah

 ngi
KE kuti
TE pen
RA Pe didi
NG ndi kan
DA AN dik dan
FT PE No
JA an pel
mo atih
BA RO :yan
AR
Instansi Kementerian Kesehatan
rNo
TA RA g
US an
Ind
N NG dip
UL mo
Te fun
PE uk
erhi
r
PEI AN mpN
Pe
tuna gsi
NE Ser
RA 1. Pa
UN
at
m
ga
gkaa ona
TA
WA i
ngk l di
2. dan
Jen
wai
T SU n
PA Kar/ bid
at
Tgl
is
N R,
MA 3. ang
peg
Gol
Lah ang
Kel
DY SU
AN ka
ir kes
.Ru
4. ami
GK
A 5. B kre
ang Me
eha
A UN ditnn ngi
(T tan
KR SU 6. ya kuti
MT dan
EDI 7.R Jab
UN Ma
) pen
me
SU ata
T DA sa nda
didi
8.
N n
R Ker pat
kan
YA Uni
BU ja Sur
sek Lama
NG t
TIR
9. Ker ola
at Baru
DI
KE h
10. ja Ta
NIL
GI dan
nda
II UN
AI Me
AT me
Ta
SU mb
AN nda
mat
R erik
NO PE pat
Pe
UT ND an gel
ndi
1 AM2 asu
IDI dik
ar/ij
A KA han aza
an
kep
N danh
era
Lati
a. Doktor (S3)
wat
han
anb. Pasca Sarjana Keperawatan (S2)
(ST
indi
TPc. Sarjana/DIV Keperawatan
vid
PE1. L)
u/k
LA elu a. Lamanya lebih dari 960 jam
YA arg b. Lamanya antara 641 - 960 jam
NA a/k
N elo c. Lamanya antara 481 - 640 jam
KE mp d. Lamanya antara 161 - 480 jam
PE ok/ e. Lamanya antara 81 - 160 jam
RA ma f. Lamanya antara 30 - 80 jam
WA sya
A. TA 2. rak
N at Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada:
1)
a. Menerima konsultasi pengkajian
2) keperawatan
berupa:
b. Melaksanakan analisis1) data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
1)
c. Menerima konsultasi analisa
2) data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan berupa:
d.
 d. Merencanakan tindakan
1)keperawatan
kompleks pada:
1)
e. 2)
Melaksanakan tindakan keperawatan

Kategori II
f. 1) Kategori III
Menerima konsultasi tindakan keperawatan Kategori IV
g. Melaksanakan evaluasi1)tindakan keperawatan
kompleks pada:
Mel 1)
Mel
h. Menerima konsultasi evaluasi
aks
aks 2) keperawatan
ana
ana secara::
kan
kan
keg
tug
Mel
iata
as
PE aks
n i.
khu 1) Kelompok
NG Mel
ana
ban
1. sus Masyarakat
AB aks
kan
tua
a. Tugas
DIA ana
tug Tugas di daerah terpencilkesehatan yang
n/p Tugas di unit pelayanan
kunjungan pembinaan
N Mekan
asb. mempunyai
arti resiko tinggi
keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
MA pen
lap
sip
mbc. transportasi
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi
SY ang
asi
uat
d. pasien
gul
an
AR kes
kar
B. AK ang
2. di
eha
ya
AT an
bid
tan
tuli Melaksanakan kegiatan penanggulangan
pen
ang
s/a. bencana alam / wabah di lapangan
yak
kes Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI,
kar
b.
it/w
eha Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll)
ya
1. aba
tan
ilmi
h
aha. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
PE tert
bid
b. Supervisi bidang kesehatan
NG ent
ang
2. u
EM kep Menjadi anggota Tim penanggulangan
BA era penyakit tertentu
NG wat 1)
AN an/a. 2)
PR kes
C. OF
3. eha
Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
ESI tan dan evaluasi di bidang keperawatan atau
Karya ilmiah
kesehatan hasildipublikasikan
yang penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi di bidang 1) keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
a. didokumentasikan pada2)perpustakaan unit
kerja masing-masing
1)
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
b. dengan gagasan sendiri 2)dalam bidang
keperawatan/kesehatan yang dipublikasikan

c.
 kan
bah
tek
an-
nol
bah
ogi
an
lain Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
tep
di dengan gagasan sendiri
at 1)dalam bidang
gun
bid keperawatan/kesehatan yang tidak
a c.di dipublikasikan tetapi didokumentasikan
2) pada
ang
Me perpustakaan unit kerja masing-masing
bid
kep
nyu
ang
era 1)
sun Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
kep
wat
ped
Me d. gagasan dan atau ulasan 2) ilmiah di bidang
era/
an
om
nyu e. keperawatan atau kesehatan.
wat
kes
Me an
sun
1. aneha
nja pel
pet
PE di tan
2. aks
unj Terjemahan/saduran di bidang keperawatan
NU ang ana uk yang dipublikasikan dalam bentuk:
NJ got tek an 1)
AN a nis pel
a. Terjemahan/saduran di2)bidang keperawatan
G Metim aya
pel
PE nja
pen aya yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
nan
JU di
LA ilai Ke nan 1)
ML ang per
YA
NA got Ke
AH jab aw
b. Membuat abstrak tulisan 2) ilmiah yang dimuat
ata per
UN a Tin
N ata c. dalam penerbitan.
n
org aw
gka
SU 3. n
KE
PE ani ata
R fun t
4. n
gsi
sas Inte
UT
RA
D.
AM ona
i 5. rna
WA l Tin
I TA
A pro sio
Per Tin
Me
fesi gka
nal
N nja
Per gka
aw tseb
A. di
at
aw Na taga
at. Pro
ang sio
i:
got Tin pin
nal
Me a. Pengurus aktif
si/K
a gka seb
ngi
ko b. Anggota aktif
tab/
aga
Me
kuti
mit
1. Kot
Inte
i:
nga
se
e/ aa. Pengurus aktif
jar
min / rna
sub seb
sio
mel
ar / b. Anggota aktif
ko aga
nal/
atih
lok
2. i:
mit Na
pad
aka
e
a sio
a. Pengurus aktif
rya
kep nal
pen
inte b. Anggota aktif
era Pe
seb
didi
B. rna
3. mb
wat
kan aga
sio
an Ta
aha
i:
dan
nal nda
pel s/a. Ketua
/ keh
mo
atih
nas
Me or b. Wakil Ketua
an der
ion
mp ato mat
c. Sekretaris
peg
al
erol Pe
an
C. aw1. / r
seb
eh mr Sat
nar
D. ai
aga yal
pia asa
asu
i: anc
ga ran
mb
Pe
m1. ana er
sert
keh
2. Kar a
or ya
E. mat
3. Sat
an ya
a. Tiga puluh (30) tahun

1.
F.
 arja
dal
am
ang on
bid ar
naa
am
kep SO
n
bid
ang Ke
era /D hor
lain
ang
wat Me
kep III
mat
nya
kep
an / nila
era Ke
an
Me
yait
era
kes iCal
wat / Dua puluh (20) tahun
b.
per
Ak
nila
u
wat
eha me
an on
aw
iadec.
/ Sepuluh (10) tahun
me
an/
di
tan ngu
per
1. me ata
mis
mp
kes
seb jiaw
kel di
n/K
Wa
ngu
erol
eha
F. as/l
2.
aga ebi kel
at
Ket
eh
tan
aha jikil
as/l
i: kes ua
dan
Ket
di kar
ijaz
n aha
eha
an/
1.
kel ya
ah/ ua
n
pra tan/
Ke
G. gel
as2.
kte pra
/ tuli
Bid
seh
k skte
JU ar
lah an
ata
/
ML yan
an ilmi
k
1. n ah
AH gpra kep
H.
PE 2.
tida
kte pra
ada
NU k kte
:
NJ ses ka. Calon perawat kesehatan/Bidan
AN uai kep Calon S.O/D III
adab. Keperawatan/kebidanan/Kesehatan
JU G dal Sar Sar
1. :jan
ML PE am jan
AH LA bid a aa./ Calon perawat
Calon S.O/D IIIkesehatan/Bidan
UT YA ang Dipl
Mu b. Keperawatan/kebidanan/Kesehatan
AM NA tug om da/
I. 2.
A N asn a Dipl
DA KE ya IV om
Dipl
N PE 1. a om III
PE RA 2. a II
NU WA
J. 3.
NJ TA
II N
AN
G
Lampiran usulan / bahan yang Dinilai
1
2
3
4
5
A KREDIT
ANJUTAN

Masa Penilaian: Juli 2019 s/d Desember 2021

GAN
RNIA WATI
012122001

tara, 16 - 05 - 1990
n
wat
Mahir / III A/ 24-02-2020
a
Bulan
Bulan
sahabatan Jakarta

DARI INSTANSI
AK DARI TIM PENILAI
PENGUSUL
JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1.680 1.680 1.680

1.764 1.764 1.764

0.000 0.000 0.000

1.254 1.254 1.254

 1.600 1.600 1.600

1.087 1.087 1.087

1.993 1.993 1.993

2.361 2.361 2.361

2.618 2.618 2.618

0.448 0.448 0.448

0.493 0.493 0.493

0.059 0.059 0.059

0.020 0.020 0.020

4.047 4.047 4.047

0.914 0.914 0.914

0.314 0.314 0.314

0.330 0.330 0.330

2.595 2.595 2.595

1.758 1.758 1.758

5.370 5.370 5.370

0.837 0.837 0.837

3.264 3.264 3.264

0.840 0.840 0.840

0.822 0.822 0.822

4.788 4.788 4.788

1.652 1.652 1.652

0.938 0.938 0.938

1.680 1.680 1.680

45.524 109.1320 45.524 45.524
 1.000 1.000 1.000

3 3 3

4.000 4.000 4.88

158.6560 109.1320 49.5240 158.6560
Jakarta,23 Mei 2022
Pejabat Pengusul

( dr. Thariq Emyl Taufik Hasibuan, Sp.An, KIC )

NIP:197710072010121001
Jakarta,
Tim Penilai
( )
NIP:
Jakarta,
Pejabat Penilai

( )
NIP:
Masa Penilaian:

Bulan
Bulan
TIM PENILAI
Tahun FREKUENSI
Tahun
JUMLAH
6

SATUAN ANGKA
HASIL KREDIT
 4 5

Setiap
200
Ijazah
Setiap
150
Ijazah
Setiap
100
Ijazah
Setiap
15
Sertifikat
Setiap
9
Sertifikat
Setiap
6
Sertifikat
Setiap
3
Sertifikat
Setiap
2
Sertifikat
Setiap
1
Sertifikat

Setiap
0.02
Laporan
Setiap
0.03
Laporan
Setiap
0.02
Diagnosa
Setiap
0.005
Laporan
Setiap
0.005
Rencana
Setiap
0.007
Laporan
Setiap
0.015
Laporan

Setiap
0.01
Tindakan
Setiap
0.013
Tindakan
Setiap
0.005
Tindakan
Setiap
0.008
Tindakan
Setiap
0.012
Tindakan
Setiap
0.015
Tindakan
Setiap
0.005
Laporan
Setiap
0.03
Program
Setiap
0.04
Kegiatan
 Setiap
0.01
Laporan
Setiap
0.01
Laporan

Setiap
0.003
Laporan
Setiap
0.007
Laporan

Setiap
0.75
Semester
Setiap
0.4
Semester
Setiap
0.75
Semester
Setiap
2
Tahun
Setiap
1
Tahun
Setiap Kali 0.25
Setiap Kali 0.1

Setiap Kali 0.5

Setiap Kali 0.25

Setiap Kali 0.25

Setiap Kali 0.025

Setiap Kali 0.5

Setiap Kali 0.25

Setiap
12.5
Buku
Setiap
6
Naskah
Setiap
8
Buku
Setiap
4
Naskah
JUMLAH
Setiap
8
Buku
Setiap
4
Naskah
Setiap
7
Buku
Setiap
3.5
Makalah
 Setiap
2.5
Naskah
Setiap Kali 5

Setiap
7
Buku
Semua
3.5
Naskah
Setiap
3
Buku
Setiap
1.5
Makalah
Setiap
1.5
Naskah
Setiap
2
Pedoman
Setiap
2
Juknis

Setiap
3
Tahun
Setiap
2
Tahun
Setiap
1
Tahun
Setiap
0.75
Tahun
Setiap
0.5
Tahun
Setiap
0.35
Tahun

Setiap
0.5
Tahun
Setiap
0.5
Tahun
Setiap
0.75
Tahun

Setiap Kali 3
Setiap Kali
Setiap Kali 1

Setiap
3
Piagam
Setiap
2
Piagam
Setiap
1
Piagam
Setiap Kali 15

Setiap Kali 3
 Setiap Kali 2
Setiap
orang
Setiap 0.014
perjam
orang 0.014
perjam

Setiap
orang
Setiap 0.014
perjam
orang 0.014
perjam
Setiap
orang
Setiap 0.025
perjam
orang 0.025
perjam
Setiap
5
Ijazah/gelar
Setiap
4
Ijazah/gelar
Setiap
3
Ijazah/gelar

Jakarta,
Pejabat Pengusul

( )
NIP:
atan Tim Penilai Jakarta,
Tim Penilai

( )
NIP:
an Pejabat Penilai Jakarta,
Pejabat Penilai

( )
NIP:

mau di cetak lihat sebelah

Masa Penilaian:
s/d

Bulan
Bulan

ANGKA Tahun JUMLAH

KREDIT Tahun ANGKA 6
MENURUT KREDIT
INSTANSI
PENGUSU 5
L
FREKUEN SATUAN
SI HASIL
3 4
150
100
Setiap 75
Ijazah
Setiap
Ijazah
Setiap 15
Ijazah 9
Setiap 6
Sertifikat
Setiap 3
Sertifikat
Setiap 2
Sertifikat
Setiap 1
Sertifikat
Setiap
Sertifikat
Setiap
Sertifikat
0.045
0.06
Setiap
Laporan
Setiap 0.03
Laporan
Setiap 0.045
Laporan 0.06
Setiap
Diagnosa
Setiap 0.015
Diagnosa
 Setiap 0.01
Laporan 0.015
Setiap
Rencana
Setiap
Rencana 0.013
0.018
Setiap 0.023
Tindakan
Setiap
Tindakan
Setiap 0.01
Tindakan
Setiap 0.023
Laporan 0.045
Setiap
Laporan
Setiap
Laporan 0.015
0.023
Setiap
Laporan
Setiap 2
Laporan 1
Setiap 0.25
Tahun
Setiap 0.1
Tahun
Setiap
Kali
Setiap
Kali 0.5
0.25
Setiap
Kali
Setiap 0.25
Kali 0.025
Setiap
Kali
Setiap
Kali 0.5
0.25
Setiap
Kali
Setiap
Kali
12.5
6
Setiap
Buku
Setiap 8
Naskah 4
Setiap
Buku
Setiap 8
Naskah 4
Setiap
Buku
Setiap 7
Naskah 3.5
Setiap 2.5
Buku
Setiap 5
Makalah
Setiap
Naskah
Setiap
Kali 7
3.5
Setiap
Buku
Semua 3
Naskah 1.5
Setiap 1.5
Buku
Setiap 2
Makalah
Setiap 2
Naskah
Setiap
Pedoman
Setiap
Juknis

3
2
Setiap
Tahun
Setiap 1
Tahun 0.75
Setiap
Tahun
Setiap 0.5
Tahun 0.35
Setiap
Tahun
Setiap
Tahun 0.5
0.5
Setiap 0.75
Tahun
Setiap
Tahun
Setiap
Tahun 3
2
Setiap 1
Kali
Setiap
Kali
Setiap
Kali 3
2
1
 Setiap
Piagam
Setiap 15
Piagam
Setiap
Piagam
Setiap 3
Kali 2
Setiap
Kali
Setiap 0.014
Kali 0.014
Setiap
orang
Setiap
perjam
orang
perjam 0.014
0.014
Setiap
orang
Setiap
perjam
orang 0.025
perjam 0.025
Setiap
orang
Setiap
perjam
orang 5
perjam 4
Setiap
Ijazah/gel 3
Setiap
ar
Ijazah/gel
Setiap
ar
Ijazah/gel
ar

Jakarta,
Pejabat Pengusul

( )
NIP:
silahkan cetak/prin

Instansi : Kementerian Kesehatan

I
 1. N a m a
2. Nomor Induk Pegawai
3. Nomor Seri Karpeg
4. Tempat dan Tgl Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan yang diperhitungkan angka
7. Pangkat / Gol.Ruang (TMT)
8. Jabatan

9. Masa Kerja
10. Unit Kerja
II

NO
1
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan
a. Doktor (S3)
b. Pasca Sarjana Keperawatan
1. c. Sarjana/DIV Keperawatan
Mengikuti pendidikan dan pelatiha
(STTPL)
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 - 960 ja
c. Lamanya antara 481 - 640 ja
d. Lamanya antara 161 - 480 ja
e. Lamanya antara 81 - 160 jam
A. 2. f. Lamanya antara 30 - 80 jam
PELAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan
Melaksanakan pengkajian ke
1)
a. 2)
Menerima konsultasi pengka
b. 1)
Melaksanakan analisis data u
1)
c. 2)
Menerima konsultasi analisa
d. 1)
Merencanakan tindakan kepe
1)
e. 2)
 Melaksanakan tindakan kepe

f. 1)
Menerima konsultasi tindaka
g. 1)
Melaksanakan evaluasi tinda
1)
h. 2)
Menerima konsultasi evaluas

1. i. 1)
Melaksanakan tugas khusus
a. Tugas di daerah terpencil
b. Tugas di unit pelayanan kese
c. Tugas kunjungan pembinaan
B. 2. d. Tugas siaga di sarana keseh
PENGABDIAN MASYARAKAT
Melaksanakan kegiatan bantuan/p
a. Melaksanakan kegiatan pena
1. b. Membantu dalam kegiatan ke
Melaksanakan tugas lapangan di
a. Mengamati penyakit / wabah
2. b. Supervisi bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan p
Menjadi anggota Tim penang
1)
C. 3. a. 2)
PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah
Karya ilmiah hasil penelitian,
1)
a. 2)
Karya ilmiah hasil penelitian,
dipublikasikan tetapi didokum
1)
b. 2)
Karya tulis berupa tinjauan a
dipublikasikan
1)
c. 2)
Karya tulis berupa tinjauan a
dipublikasikan tetapi didokum
1)
d.
1.
 d. 2)
1. e. Menyampaikan prasaran ber
2. Mengembangkan teknologi tepat
Menerjemahkan/menyadur buku-b
Terjemahan/saduran di bidan
1)
a. 2)
Terjemahan/saduran di bidan
1)
b. 2)
3. c. Membuat abstrak tulisan ilmi
4. Menyusun pedoman pelaksanaan
D. 5. Menyusun petunjuk teknis pelaya
I
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWAT
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fun
Menjadi anggota organisasi profesi Pe
Tingkat Internasional sebagai:
a. Pengurus aktif
1. b. Anggota aktif
Tingkat Nasional sebagai:
a. Pengurus aktif
2. b. Anggota aktif
Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebaga
a. Pengurus aktif
B. 3. b. Anggota aktif
Menjadi anggota komite/ sub komite ke
Tingkat Internasional/Nasional se
a. Ketua
b. Wakil Ketua
C. 1. c. Sekretaris
D. Mengajar /melatih pada pendidikan da
Mengikuti seminar / lokakarya internas
1. Pemrasaran
2. Pembahas/ moderator / narasumb
E. 3. Peserta
Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana
a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua puluh (20) tahun
1. c. Sepuluh (10) tahun
F. 2. Gelar Kehormatan Akademis
Peran serta dalam delegasi ilmiah dala

G.
 1. Ketua
G. 2. Wakil Ketua
Membimbing dalam bidang keperawat
1. Calon perawat kesehatan/Bidan
H. 2. Calon SO/D III Keperawatan/Kebi
Menilai / menguji dalam bidang kepera
Menilai / menguji di kelas/lahan p
a. Calon perawat kesehatan/Bid
1. b. Calon S.O/D III Keperawatan
Menilai / menguji karya tulis / ilmia
a. Calon perawat kesehatan/Bid
I. 2. b. Calon S.O/D III Keperawatan
Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda/ Diploma III
J. 3. Diploma II
II JU

Lampiran usulan / bahan yang Dinilai

1
2
3
4
5
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT MADYA
menterian Kesehatan Masa Penilaian:
s/d
KETERANGAN PERORANGAN
 ma
mor Induk Pegawai
mor Seri Karpeg
mpat dan Tgl Lahir
is Kelamin
ndidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
ngkat / Gol.Ruang (TMT)
atan
Lama Tahun

sa Kerja Baru Tahun

t Kerja
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PE
SATUAN
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN FREKUENSI HASIL
2 3 4
UTAMA
NDIDIKAN
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
Doktor (S3) Setiap Ijazah
Pasca Sarjana Keperawatan (S2) Setiap Ijazah
Sarjana/DIV Keperawatan Setiap Ijazah
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
(STTPL)
Setiap
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat
Setiap
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
Setiap
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat
Setiap
Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat
Setiap
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat
Setiap
Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat
LAYANAN KEPERAWATAN
Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok/masyarakat
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada:
Setiap
Kelompok Laporan
Setiap
Masyarakat Laporan
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa:
Setiap
Pengkajian lanjutan Laporan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
Setiap
Kelompok Diagnosa
Setiap
Masyarakat Diagnosa
Menerima konsultasi analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan berupa:
Setiap
Analisa Kompleks Laporan
Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada:
Setiap
Kelompok Rencana
Setiap
Masyarakat Rencana
 Melaksanakan tindakan keperawatan
Tindakan Keperawatan Kompleks
Setiap
a) Kategori II Tindakan
Setiap
b) Kategori III Tindakan
Setiap
c) Kategori IV Tindakan
Menerima konsultasi tindakan keperawatan
Setiap
Khusus Laporan
Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada:
Setiap
Kelompok Laporan
Setiap
Masyarakat Laporan
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara::
Kompleks pada:
Setiap
a) Kelompok Laporan
Setiap
b) Masyarakat Laporan
Melaksanakan tugas khusus
Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi Setiap Kali
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Kali
NGABDIAN MASYARAKAT
Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan Setiap Kali
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga, dll) Setiap Kali
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Mengamati penyakit / wabah di lapangan Setiap Kali
Supervisi bidang kesehatan Setiap Kali
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
Sebagai ketua Setiap Kali
Sebagai anggota Setiap Kali
NGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis/ karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan
Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Setiap Buku
Setiap
Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Naskah
Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Setiap Buku
Setiap
Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Naskah
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang
dipublikasikan
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Setiap Buku
Setiap
Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Naskah
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan/kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
Dalam bentuk buku Setiap Buku
 Setiap
Dalam bentuk makalah Makalah
Setiap
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatan. Naskah
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan Setiap Kali
Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan / kesehatan
Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional. Setiap Buku
Semua
Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Naskah
Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
Buku Setiap Buku
Setiap
Makalah Makalah
Setiap
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. Naskah
Setiap
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Keperawatan Pedoman
Setiap
Menyusun petunjuk teknis pelayanan Keperawatan Juknis
JUMLAH UNSUR UTAMA
JANG PELAYANAN KEPERAWATAN
njadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat
njadi anggota organisasi profesi Perawat.
Tingkat Internasional sebagai:
Pengurus aktif Setiap Tahun
Anggota aktif Setiap Tahun
Tingkat Nasional sebagai:
Pengurus aktif Setiap Tahun
Anggota aktif Setiap Tahun
Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai:
Pengurus aktif Setiap Tahun
Anggota aktif Setiap Tahun
njadi anggota komite/ sub komite keperawatan
Tingkat Internasional/Nasional sebagai:
Ketua Setiap Tahun
Wakil Ketua Setiap Tahun
Sekretaris Setiap Tahun
ngajar /melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
ngikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai:
Pemrasaran Setiap Kali
Pembahas/ moderator / narasumber Setiap Kali
Peserta Setiap Kali
mperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
Setiap
Tiga puluh (30) tahun Piagam
Setiap
Dua puluh (20) tahun Piagam
Setiap
Sepuluh (10) tahun Piagam
Gelar Kehormatan Akademis Setiap Kali
an serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan / kesehatan sebagai:
 Ketua Setiap Kali
Wakil Ketua Setiap Kali
mbimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek
Setiap orang
Calon perawat kesehatan/Bidan perjam
Setiap orang
Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan perjam
nilai / menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas / lahan praktek
Menilai / menguji di kelas/lahan praktek kepada:
Setiap orang
Calon perawat kesehatan/Bidan perjam
Setiap orang
Calon S.O/D III Keperawatan/kebidanan/Kesehatan perjam
Menilai / menguji karya tulis / ilmiah praktek kepada:
Setiap orang
Calon perawat kesehatan/Bidan perjam
Setiap orang
Calon S.O/D III Keperawatan/kebidanan/Kesehatan perjam
mperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Setiap
Sarjana / Diploma IV Ijazah/gelar
Setiap
Sarjana Muda/ Diploma III Ijazah/gelar
Setiap
Diploma II Ijazah/gelar
JUMLAH PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
JUMLAH UTAMA DAN PENUNJANG
ulan / bahan yang Dinilai Jakarta,
Pejabat Pengusul

( )
NIP:
 Bulan
Bulan

EDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL

ANGKA
KREDIT JUMLAH
5 6

150
100
75

15
9
6
3
2
1

0.045
0.06

0.03

0.045
0.06

0.015

0.01
0.015
0.013
0.018
0.023

0.01

0.023
0.045

0.015
0.023

2
1
0.25
0.1

0.5
0.25

0.25
0.025

0.5
0.25

12.5
6

8
4

8
4

7
3.5
2.5
5

7
3.5

3
1.5
1.5
2
2

3
2

1
0.75

0.5
0.35

0.5
0.5
0.75

3
2
1

3
2
1
15
 3
2

0.014
0.014

0.014
0.014

0.025
0.025

5
4
3
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yayah Komariah, S.Kep
NIP : '196804041989032002
Pangkat/golonganruang/TMT : IV B
Jabatan : Koordinator Pelayanan IPI
Unit kerja : IPI
Menyatakan Bahwa :
Nama : Dhian kurnia Wati
NIP : '199005162012122001
Pangkat/golonganruang/TMT : Perawat Mahir / III A/ 24-02-2020
Jabatan : Pelaksana
Unit kerja : IPI

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut

JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN /
VOLUME
PELAYANAN KEPERAWATAN JENIS SATUAN AK KEGIATAN AK BUKTI FISIK
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN Juli 19 - Des 21
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA Setiap Tindakan 0.002 840 1.68
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN Setiap Tindakan 0.0021 840 1.764
3 MELAKUKAN
MELAKUKAN IMUNISASI
RESTRAIN /PADA INDIVIDU
FIKSASI DALAM
PADA PASIEN RANGKA
DALAM MELAKUKAN
RANGKA UPAYAUPAYA
MELAKUKAN PREVENTIF
PREVENTIF Setiap Tindakan 0.002 0 0
4 ASUHAN KEPERAWATAN
MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK DALAM RANGKA Setiap Tindakan 0.002 627 1.254
5 MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN Setiap Tindakan 0.002 800 1.6
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA Setiap Tindakan 0.0019 572 1.0868
7 MEMBERIKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / KRITIKAL Setiap Tindakan 0.0106 188 1.9928
8 MEMFASILITASI SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN INFEKSI Setiap Tindakan 0.0029 814 2.3606
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA MEDIKAL BEDAH Setiap Tindakan 0.0047 557 2.6179
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK Setiap Tindakan 0.004 112 0.448
11 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA MATERNITAS Setiap Tindakan
0.0044 112 0.4928
12 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA KOMUNITAS Setiap Tindakan 0.0065 9 0.0585
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA Setiap Tindakan 0.0025 8 0.02
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK
MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI PEMBEDAHAN PADA
Setiap Tindakan 0.0049 826 4.0474
15 TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI Setiap Tindakan 0.0041 223 0.9143
16 MEMBERIKAN
MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN
DUKUNGAN/FASILITAS DALAM RANGKA
KEBUTUHAN MELAKUKAN
SPIRITUAL PERAWATAN PALIATIF
PADA KONDISI Setiap Tindakan 0.0049 64 0.3136
17 KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN Setiap Tindakan 0.005 66 0.33
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI Setiap Tindakan 0.0031 837 2.5947
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI Setiap Tindakan 0.0021 837 1.7577
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI Setiap Tindakan 0.0064 839 5.3696
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Setiap Tindakan 0.001 837 0.837
22 MELAKUKAN
MELAKUKAN PERAWATAN
PERAWATAN PEMUNUHAN
PEMUNUHAN KEBUTUHAN
KEBUTUHAN KEBERSIHAN
RASA NYAMANDIRI
DAN PENGATURAN SUHU Setiap Tindakan 0.0039 837 3.2643
23 TUBUH Setiap Tindakan 0.001 840 0.84
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN Setiap Tindakan 0.0015 548 0.822
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA Setiap Tindakan 0.0063 760 4.788
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA
MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU Setiap Tindakan 0.002 826 1.652

27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
REHABILITATIF PADA INDIVIDU Setiap Tindakan 0.002 469 0.938
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Setiap Tindakan 0.002 840 1.68
JUMLAH UNSUR UTAMA 45.524
Jakarta, 31 Desember 2021
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Atasan langsung

( Yayah Komariah, S.Kep)

NIP: 196804041989032002
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yayah Komariah, S.Kep
NIP : '196804041989032002
Men Pangkat/golonganruang/TMT : IV B
: Koordinator
yata Jabatan Pelayanan IPI
kan Unit kerja : IPI
Bah :
wa Nama : Dhian kurnia Wati
NIP : '199005162012122001
: Perawat Mahir / III
Pangkat/golonganruang/TMT
A/ 24-02-2020
Jabatan : Pelaksana
Unit kerja : IPI

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut

JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH KETERANGAN /
VOLUME
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN JENIS SATUAN AK KEGIATAN AK BUKTI FISIK
II A Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Perawat Juli 19 - Des 21
B Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai:
b. Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat Setiap Tahun 0.75 1 0.75
C Menjadi anggota komite/ sub komite keperawatan
D Mengajar / Melatih Pegawai
E Mengikuti seminar / lokakarya / nasional sebagai
3.Peserta Setiap Kali 1 3 3
F Memperoleh piagam kehormatan
c.Sepuluh (10) tahun Setiap Piagam 1
G Peranserta dalam delegasi ilmiah
H Membimbing dalam bidang Keperawatan
Setiap Orang
a.Calon perawat kesehatan/Bidan 0.014
Perjam
I Menilai / menguji karya tulis / ilmiah prkatek kepada
Setiap Orang
a.Calon perawat kesehatan/Bidan 0.025
Perjam
J Memperoleh Ijasah S1 diluar bidang Keperawatan Setiap Ijazah/Gelar 5
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.75
Jakarta, 31 Desember 2021
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Atasan langsung

( Yayah Komariah, S.Kep)

NIP: 196804041989032002
21.317
2 Melaksanakan tugas khusus: a.Tugas di daerah terpencil Setiap Tahun
b.Tugas di unit pelayanan kes yang mempunyai resiko tinggi Setiap Tahun
c.Tugas kunjungan pembinaan di daerah sulit transportasi Setiap Laporan
d.Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Setiap Program
 2
1
0.25
0.1
10.109
21.73
21.317
6.517
59.673
 LAPORAN BULANAN ( PER SEMESTER ) PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN 2019
NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP : 199005162012122001 GOL: III/a RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN Jumlah
AK SCORE KET/BUKTI FISIK
I JULI AGUST SEPT OKT NOV DES Smstr I
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN

B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 30 30 31 31 28 31 181 0.002 0.362

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 30 30 31 31 28 31 181 0.0021 0.3801
3 MELAKUKAN
PREVENTIF
IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 17 18 16 20 14 20 105 0.002 0.21
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 30 25 29 31 17 28 160 0.002 0.32
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 21 18 21 20 15 19 114 0.0019 0.2166
7 MEMBERIKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT /
BENCANA / KRITIKAL 4 6 8 9 8 8 43 0.0106 0.4558
8 MEMFASILITASI SUASANA YANG TENANG DAN AMAN
PENULARAN INFEKSI
SERTA BEBAS RESIKO
30 25 31 31 28 28 173 0.0029 0.5017
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 30 25 9 31 17 28 140 0.0047 0.658
10 MELAKUKAN
ANAK
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
6 5 4 3 5 3 26 0.004 0.104
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
7 6 5 3 4 3 28 0.0044 0.1232
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
0 0 0 0 0 0 0 0.0065 0
13 MELAKUKAN
JIWA
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
0 0 0 0 0 0 0 0.0025 0
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 30 30 29 31 17 31 168 0.0049 0.8232
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI 14 11 9 10 10 12 66 0.0041 0.2706
16 MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN
PERAWATAN PALIATIF 4 3 1 6 2 4 20 0.0049 0.098
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN 3 0 2 4 2 3 14 0.005 0.07
18 30 30 31 31 28 31 181 0.5611
MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 0.0031
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 30 30 31 31 28 31 181 0.0021 0.3801
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 30 30 31 31 28 31 181 0.0064 1.1584
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 30 30 31 31 28 31 181 0.001 0.181
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 30 30 31 31 28 31 181 0.0039 0.7059
23 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN
PENGATURAN SUHU TUBUH 30 30 31 31 28 31 181 0.001 0.181
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 17 18 17 20 14 16 102 0.0015 0.153
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 30 30 29 31 28 16 164 0.0063 1.0332
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 30 30 29 31 28 28 176 0.002 0.352
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA
MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 17 18 17 20 14 16 102 0.002 0.204
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 30 30 31 31 28 31 181 0.002 0.362
JUMLAH UNSUR UTAMA 5.4397
Jakarta, 31-12-2019
Atasan Langsung
 ( Yayah Komariah, S.Kep )
NIP: 196804041989032002
LAPORAN BULANAN ( PER SEMESTER ) PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN 2020
NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP : 199005162012122001 GOL: III/a RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN Jumlah
AK SCORE KET/BUKTI FISIK
I JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI Smstr II
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN

B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 30 29 32 28 0 0 119 0.002 0.238

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 30 29 32 28 0 0 119 0.0021 0.2499
3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
PREVENTIF
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 19 19 27 18 0 0 83 0.002 0.166
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 29 21 32 19 0 0 101 0.002 0.202
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 19 18 22 16 0 0 75 0.0019 0.1425
7 MEMBERIKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT /
BENCANA / KRITIKAL 6 6 8 4 0 0 24 0.0106 0.2544
8 MEMFASILITASI SUASANA YANG TENANG DAN AMAN
PENULARAN INFEKSI
SERTA BEBAS RESIKO
29 21 32 19 0 0 101 0.0029 0.2929
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 12 13 32 19 0 0 76 0.0047 0.3572
10 MELAKUKAN
ANAK
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
6 4 6 5 0 0 21 0.004 0.084
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
4 6 5 4 0 0 19 0.0044 0.0836
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
2 0 0 0 0 0 2 0.0065 0.013
13 MELAKUKAN
JIWA
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
0 0 0 0 0 0 0 0.0025 0
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 29 29 32 28 0 0 118 0.0049 0.5782
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI 12 11 10 6 0 0 39 0.0041 0.1599
16 MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN
PERAWATAN PALIATIF 3 3 3 3 0 0 12 0.0049 0.0588
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN 3 3 5 3 0 0 14 0.005 0.07
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 29 29 32 28 0 0 118 0.0031 0.3658
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 29 29 32 28 0 0 118 0.0021 0.2478
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 29 29 32 28 0 0 118 0.0064 0.7552
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 29 29 32 28 0 0 118 0.001 0.118
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 29 29 32 28 0 0 118 0.0039 0.4602
23 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN
PENGATURAN SUHU TUBUH 30 29 32 28 0 0 119 0.001 0.119
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 19 14 26 13 0 0 72 0.0015 0.108
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 29 29 26 14 0 0 98 0.0063 0.6174
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 29 29 32 28 0 0 118 0.002 0.236
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA
MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 19 14 18 13 0 0 64 0.002 0.128
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 30 29 32 28 0 0 119 0.002 0.238
JUMLAH UNSUR UTAMA 3.5222
Jakarta, 30-06-2020
Atasan Langsung
 ( Yayah Komariah, S.Kep )
NIP: 196804041989032002
LAPORAN BULANAN ( PER SEMESTER ) PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN 2020
NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP : 199005162012122001 GOL: III/a RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN Jumlah
AK SCORE KET/BUKTI FISIK
I JULI AGUST SEPT OKT NOV DES Smstr III
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN

B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 20 36 29 30 30 28 173 0.002 0.346

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 20 36 29 30 30 28 173 0.0021 0.3633
3 MELAKUKAN
PREVENTIF
IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 11 36 29 30 22 19 147 0.002 0.294
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 20 36 29 30 30 28 173 0.002 0.346
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 9 25 24 30 17 16 121 0.0019 0.2299
7 MEMBERIKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT /
BENCANA / KRITIKAL 2 8 7 6 6 5 34 0.0106 0.3604
8 MEMFASILITASI SUASANA YANG TENANG DAN AMAN
PENULARAN INFEKSI
SERTA BEBAS RESIKO
20 36 29 30 30 28 173 0.0029 0.5017
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 8 4 29 30 25 20 116 0.0047 0.5452
10 MELAKUKAN
ANAK
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
4 5 6 3 0 0 18 0.004 0.072
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
3 3 4 3 0 0 13 0.0044 0.0572
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
0 0 0 0 0 0 0 0.0065 0
13 MELAKUKAN
JIWA
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
0 0 0 0 0 0 0 0.0025 0
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 20 36 29 30 30 28 173 0.0049 0.8477
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI 4 0 0 0 0 0 4 0.0041 0.0164
16 MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN
PERAWATAN PALIATIF 2 0 4 5 2 1 14 0.0049 0.0686
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN 1 0 4 5 3 4 17 0.005 0.085
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 20 36 29 30 30 28 173 0.0031 0.5363
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 20 36 29 30 30 28 173 0.0021 0.3633
20 20 36 29 30 30 28 173 1.1072
MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 0.0064
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 20 36 29 30 30 28 173 0.001 0.173
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 20 36 29 30 30 28 173 0.0039 0.6747
23 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN
PENGATURAN SUHU TUBUH 20 36 29 30 30 28 173 0.001 0.173
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 10 22 29 26 19 15 121 0.0015 0.1815
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 8 36 28 27 19 28 146 0.0063 0.9198
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 14 36 29 30 30 28 167 0.002 0.334
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA
MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 10 22 20 18 14 11 95 0.002 0.19
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 20 36 29 30 30 28 173 0.002 0.346
JUMLAH UNSUR UTAMA 5.1524
Jakarta, 31-12-2020
 Atasan Langsung

( Yayah Komariah, S.Kep )

NIP: 196804041989032002
LAPORAN BULANAN ( PER SEMESTER ) PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
TAHUN 2021
NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP : 199005162012122001 GOL: III/a RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN Jumlah
AK SCORE KET/BUKTI FISIK
I JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI Smstr IV
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN

B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 33 31 29 30 30 31 184 0.002 0.368

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 33 31 29 30 30 31 184 0.0021 0.3864
3 MELAKUKAN
PREVENTIF
IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 28 23 28 30 27 23 159 0.002 0.318

5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI

DARI STRESOR PADA KELOMPOK 33 31 29 30 30 31 184 0.368
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 0.002
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 26 14 24 24 25 21 134 0.0019 0.2546
7 MEMBERIKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / 8 5 9 6 5 6 39 0.4134
BENCANA / KRITIKAL 0.0106
8 MEMFASILITASI SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO
PENULARAN INFEKSI 33 31 29 30 30 31 184 0.0029 0.5336
MELAKUKAN INTERVENSI
9 MEDIKAL BEDAH KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
33 31 29 30 21 17 161 0.0047 0.7567
MELAKUKAN
10 ANAK INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
6 4 6 0 0 5 21 0.004 0.084
MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
11 MATERNITAS 3 5 6 0 4 4 22 0.0044 0.0968
12 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0 0 0 5 1 6 0.0065 0.039
KOMUNITAS

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0 0 0 0 4 4 0.01

JIWA 0.0025
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 33 31 29 30 30 31 184 0.0049 0.9016
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI 7 2 4 3 17 17 50 0.0041 0.205
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
16 MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN
PERAWATAN PALIATIF 3 1 1 1 4 0 10 0.0049 0.049
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN 2 1 1 2 4 0 10 0.005 0.05
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 33 31 29 30 28 31 182 0.0031 0.5642
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 33 31 29 30 28 31 182 0.0021 0.3822
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 33 31 29 30 30 31 184 0.0064 1.1776
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 33 31 29 30 28 31 182 0.001 0.182
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 33 31 29 30 28 31 182 0.0039 0.7098
23 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN 33 31 29 30 30 31 184 0.184
PENGATURAN SUHU TUBUH 0.001
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 27 13 24 27 24 16 131 0.0015 0.1965
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 27 31 26 24 30 31 169 0.0063 1.0647

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 33 31 29 30 28 31 182 0.364
0.002
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA
MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 20 13 18 18 19 15 103 0.002 0.206
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 33 31 29 30 30 31 184 0.002 0.368
 JUMLAH UNSUR UTAMA 5.498
Jakarta, 30-06-2021
Atasan Langsung

( Yayah Komariah, S.Kep )

NIP: 196804041989032002

LAPORAN BULANAN ( PER SEMESTER ) PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

TAHUN 2021
NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP : 199005162012122001 GOL: III/a RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN Jumlah
AK SCORE KET/BUKTI FISIK
I JULI AGUST SEPT OKT NOV DES Smstr V
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN

B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 31 30 31 31 30 30 183 0.002 0.366

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 31 30 31 31 30 30 183 0.0021 0.3843
3 MELAKUKAN
PREVENTIF
IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA 23 21 22 24 21 22 133 0.266
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 0.002
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI
DARI STRESOR PADA KELOMPOK 31 30 31 30 30 30 182 0.364
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 0.002
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 21 17 25 23 21 21 128 0.0019 0.2432
7 MEMBERIKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / 6 8 8 6 10 10 48 0.5088
BENCANA / KRITIKAL 0.0106
8 MEMFASILITASI SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO 31 30 31 31 30 30 183 0.5307
PENULARAN INFEKSI 0.0029
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 17 11 9 7 7 13 64 0.3008
MEDIKAL BEDAH 0.0047
10 MELAKUKAN
ANAK
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
5 4 4 4 5 4 26 0.004 0.104
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
4 7 4 4 5 6 30 0.0044 0.132
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 1 0 0 0 0 0 1 0.0065 0.0065
13 MELAKUKAN
JIWA
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
4 0 0 0 0 0 4 0.0025 0.01
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 31 30 31 31 30 30 183 0.0049 0.8967
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI 17 11 9 7 7 13 64 0.0041 0.2624

16 MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN 0 0 7 0 1 0 8 0.0392

PERAWATAN PALIATIF 0.0049
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI 0 0 7 0 4 0 11 0.055
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN 0.005
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 31 30 31 31 30 30 183 0.0031 0.5673
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 31 30 31 31 30 30 183 0.0021 0.3843
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 31 30 31 31 30 30 183 0.0064 1.1712
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 31 30 31 31 30 30 183 0.001 0.183
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 31 30 31 31 30 30 183 0.0039 0.7137
23 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN 31 30 31 31 30 30 183 0.001 0.183
PENGATURAN SUHU TUBUH
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 16 20 31 18 19 18 122 0.0015 0.183
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 31 30 31 31 30 30 183 0.0063 1.1529

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 31 30 31 31 30 30 183 0.366
0.002
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA
MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 15 17 18 18 19 18 105 0.21
0.002
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 31 30 31 31 30 30 183 0.002 0.366
JUMLAH UNSUR UTAMA 5.5746
Jakarta, 31-12-2021
Atasan Langsung

( Yayah Komariah, S.Kep )

NIP: 196804041989032002
 LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2019

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN JULI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L L S S M L L P S M L L P M L L M M L L L P P M L L S S P M L
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 3 1 2 1 3 2 1 2 2 2 3 1 2 1 1 1 2 30 0.002 0.06

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 3 2 3 1 2 3 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 30 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA

PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.002 0.03
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 3 2 1 3 2 1 2 2 2 1 3 2 1 1 1 2 30 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 21 0.0019 0.04

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 4 0.0106 0.04
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 1 2 3 1 2 1 2 2 2 3 1 2 1 3 1 2 30 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 3 1 2 1 1 2 3 2 2 2 1 3 2 1 1 1 2 30 0.0047 0.14

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 1 6 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 1 1 1 7 0.0044 0.03
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 3 1 2 1 3 2 1 2 2 2 1 3 2 1 1 1 2 30 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 14 0.0041 0.06
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 1 4 0.0049 0.02

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 3 0.005 0.02
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 3 1 2 1 1 2 3 2 2 2 1 1 2 1 1 3 2 30 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 1 3 1 3 2 1 2 2 2 2 1 2 3 1 1 2 30 0.0021 0.06

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 3 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 3 2 1 3 1 2 30 0.0064 0.19
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 3 2 1 1 2 3 2 2 2 1 1 2 1 3 1 2 30 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 1 2 3 1 2 1 2 2 2 1 1 2 3 1 2 2 30 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 1 2 3 3 1 2 30 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.0015 0.03

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 1 2 3 3 1 2 30 0.0063 0.19

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 1 2 3 3 1 2 30 0.002 0.06

27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN

UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.002 0.03
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 3 1 2 3 3 1 2 30 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.65

Mengetahui Jakarta,31/07/2019
Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

 NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2019

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN AGUSTUS JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L P P M L L P S M L L P S M L L P P M L L P M L L S S L L M M
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 25 0.002 0.05

6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.0019 0.03

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 6 0.0106 0.06
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 25 0.0029 0.07

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA

MEDIKAL BEDAH 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 25 0.0047 0.12
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 5 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 1 1 6 0.0044 0.03
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.0049 0.15
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.0041 0.05

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 3 0.0049 0.01
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
0 0.005 0.00

18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.0021 0.06
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.0064 0.19

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.0039 0.12
23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.001 0.03

24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.0015 0.03

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.0063 0.19

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 2 30 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.59

Mengetahui Jakarta, 31/08/2019

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2019

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN SEPTEMBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L P M M L L PS L S S M M L L PS L M M L L PS PS L S M M L L L P
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 31 0.002 0.06

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 31 0.0021 0.07

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.002 0.03

5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 29 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 21 0.0019 0.04
7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.0106 0.08

8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 31 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0047 0.04
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 4 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 1 5 0.0044 0.02

12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 29 0.0049 0.14

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI

PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0041 0.04
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 0.0049 0.00

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 2 0.005 0.01
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 31 0.0031 0.10
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 31 0.0021 0.07

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 31 0.0064 0.20

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 31 0.001 0.03
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 31 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 31 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.0015 0.03

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 29 0.0063 0.18

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 29 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.002 0.03
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 31 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.55

Mengetahui Jakarta, 30/09/2019

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2019

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN OKTOBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P P L L P P L P P P P L P P M M TBO L L L S S P L M M L L P P P
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.0021 0.07
3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA

PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.0019 0.04

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0106 0.10
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.0047 0.15
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 3 0.004 0.01

11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 3 0.0044 0.01
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
2 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.0041 0.04

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 1 1 1 6 0.0049 0.03
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 4 0.005 0.02
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.0031 0.10

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.0021 0.07

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.0064 0.20
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.001 0.03

24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.0015 0.03

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.0063 0.20
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 1 1 2 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1 2 1 31 0.002 0.06

JUMLAH UNSUR UTAMA 1.74

Mengetahui Jakarta, 31/10/2019

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2019

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN NOVEMBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P S L M M L L P L PS S S L P P S L L P P S DL DL DL CT CT CT CT CT CT
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 2 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1 28 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 1 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 1 3 28 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.002 0.03
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.002 0.03

6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.0019 0.03

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.0106 0.08
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
2 1 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 1 3 28 0.0029 0.08
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.0047 0.08

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 5 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 4 0.0044 0.02
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.0049 0.08

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI

PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.0041 0.04
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 2 0.0049 0.01
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 2 0.005 0.01

18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 1 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 1 3 28 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 1 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 1 3 28 0.0021 0.06
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 2 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1 28 0.0064 0.18

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 2 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1 28 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 2 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1 28 0.0039 0.11

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
2 2 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1 28 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.0015 0.02
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 2 2 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1 28 0.0063 0.18
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 2 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1 28 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.002 0.03

28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 2 2 2 2 2 1 3 3 3 1 2 2 1 28 0.002 0.06

JUMLAH UNSUR UTAMA 1.40

Mengetahui Jakarta, 30/11/2019

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2019

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN DESEMBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

CT CT L L L P PS S S M M L L L PS L SM M M L L L P PS S M M L L S PS
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 31 0.002 0.06

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 31 0.0021 0.07

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 20 0.002 0.04

5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 28 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 19 0.0019 0.04
7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.0106 0.08
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 28 0.0029 0.08

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA

MEDIKAL BEDAH 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 28 0.0047 0.13
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 3 0.004 0.01
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 3 0.0044 0.01

12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 31 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.0041 0.05
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 1 4 0.0049 0.02

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 3 0.005 0.02
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 31 0.0031 0.10
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 31 0.0021 0.07

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 31 0.0064 0.20

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 31 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 31 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 31 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.0015 0.02
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.0063 0.10
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 28 0.002 0.06

27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN

UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.002 0.03
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 3 2 1 2 1 1 3 2 2 2 1 2 1 1 2 3 2 31 0.002 0.06

JUMLAH UNSUR UTAMA 1.57

Mengetahui Jakarta, 31/12/2019

 Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
mei cuti partus
0
 LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN JANUARI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M M L L P PS M M L L L PS S S M M L L S L P S L L P S M M L L P
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 30 0.002 0.06

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 30 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA

PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 29 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.0019 0.04

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 6 0.0106 0.06
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 29 0.0029 0.08
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.0047 0.06

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 1 6 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 4 0.0044 0.02
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 1 1 2 0.0065 0.01
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 29 0.0049 0.14

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 0.0041 0.05
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 3 0.0049 0.01

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 3 0.005 0.02
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 29 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 29 0.0021 0.06

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 29 0.0064 0.19
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 29 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 29 0.0039 0.11

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 30 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.0015 0.03

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 29 0.0063 0.18

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 29 0.002 0.06

27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN

UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 30 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.55

Mengetahui Jakarta, 31/1/2020

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

 NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN FEBRUARI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P SKT L SKT SKT SKT SKT L L P P L P P P M M L L S P S S L M M L L

A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 19 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 21 0.002 0.04

6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 2 18 0.0019 0.03

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA /
1 1 1 1 1 1 6 0.0106 0.06
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 2 21 0.0029 0.06

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA

MEDIKAL BEDAH 1 1 1 1 2 2 1 2 2 13 0.0047 0.06
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 4 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 1 1 6 0.0044 0.03
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.0049 0.14
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 2 2 1 1 1 11 0.0041 0.05

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 3 0.0049 0.01
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 3 0.005 0.02

18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.0021 0.06
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.0064 0.19

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.0039 0.11
23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.001 0.03

24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.0015 0.02

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.0063 0.18

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.002 0.03
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 3 1 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 2 29 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.48

Mengetahui Jakarta, 28/2/2020

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN MARET JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P P S L S S S L S S L PS S L S S CT CT CT CT CT L P SKT SKT L P PS S S S
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.002 0.06

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.0021 0.07

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 27 0.002 0.05

5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 22 0.0019 0.04
7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.0106 0.08

8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.0047 0.15
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 1 6 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 1 5 0.0044 0.02

12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.0049 0.16

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI

PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 2 1 1 1 1 1 10 0.0041 0.04
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 3 0.0049 0.01

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 1 5 0.005 0.03
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.0031 0.10
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.0021 0.07

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.0064 0.20

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.001 0.03
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 26 0.0015 0.04

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 26 0.0063 0.16

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 32 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.77

Mengetahui Jakarta, 31/3/2020

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN APRIL JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L L P P P L M M L L P P S S M M L L P P CUTI MELAHIRKAN
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.0021 0.06
3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA

PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 18 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 19 0.002 0.04
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 16 0.0019 0.03

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 4 0.0106 0.04
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 19 0.0029 0.06
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 19 0.0047 0.09
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 5 0.004 0.02

11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 4 0.0044 0.02
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.0049 0.14

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 6 0.0041 0.02

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN
1 1 1 3 0.0049 0.01
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN 1 1 1 3 0.005 0.02
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.0021 0.06

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.0064 0.18
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.0039 0.11

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.001 0.03

24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.0015 0.02

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 2 2 1 2 2 2 1 1 14 0.0063 0.09
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.002 0.03
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 3 1 2 3 3 1 2 3 2 2 1 3 28 0.002 0.06

JUMLAH UNSUR UTAMA 1.31

Mengetahui Jakarta, 30/4/2020

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN MEI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

CUTI MELAHIRKAN
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 0 0.002 0.00
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 0 0.0021 0.00

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
0 0.002 0.00
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
0 0.002 0.00

6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 0 0.0019 0.00

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 0 0.0106 0.00
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN 0 0.0029 0.00
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH
0 0.0047 0.00

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 0 0.004 0.00
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
0 0.0044 0.00
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 0 0.0049 0.00

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI

PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
0 0.0041 0.00
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 0 0.0049 0.00
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
0 0.005 0.00

18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 0 0.0031 0.00

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 0 0.0021 0.00
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 0 0.0064 0.00

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 0 0.001 0.00

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 0 0.0039 0.00

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN 0 0.001 0.00
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 0 0.0015 0.00
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 0 0.0063 0.00
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 0 0.002 0.00
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 0 0.002 0.00

28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 0 0.002 0.00

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.00

Mengetahui Jakarta,31/05/2020
Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN JUNI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

CUTI MELAHIRKAN
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 0 0.002 0.00

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 0 0.0021 0.00

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
0 0.002 0.00

5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
0 0.002 0.00
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 0 0.0019 0.00
7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 0 0.0106 0.00
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN 0 0.0029 0.00

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA

MEDIKAL BEDAH
0 0.0047 0.00
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 0 0.004 0.00
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
0 0.0044 0.00

12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 0 0.0049 0.00

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
0 0.0041 0.00
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 0 0.0049 0.00

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
0 0.005 0.00
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 0 0.0031 0.00
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 0 0.0021 0.00

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 0 0.0064 0.00

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 0 0.001 0.00

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 0 0.0039 0.00

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN 0 0.001 0.00
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 0 0.0015 0.00
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 0 0.0063 0.00
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 0 0.002 0.00

27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN

UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 0 0.002 0.00
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 0 0.002 0.00

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.00

Mengetahui Jakarta, 30/06/2020

 Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN JULI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

CUTI MELAHIRKAN P P P P L P L L P P P
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.002 0.04
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.0021 0.04
3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA

PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 1 1 1 1 2 2 11 0.002 0.02
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.002 0.04
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 2 1 1 1 1 1 9 0.0019 0.02
7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 2 0.0106 0.02

8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.0029 0.06
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 1 2 1 1 1 2 8 0.0047 0.04
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 4 0.004 0.02

11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 3 0.0044 0.01
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.0049 0.10
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI 1 1 1 1 4 0.0041 0.02

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN
1 1 2 0.0049 0.01
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN 1 1 0.005 0.01
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.0031 0.06

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.0021 0.04

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.0064 0.13

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.001 0.02

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.0039 0.08
23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.001 0.02
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 2 1 1 1 1 2 1 1 10 0.0015 0.02
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 2 1 1 1 2 8 0.0063 0.05

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 2 3 3 2 1 2 14 0.002 0.03
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 1 1 1 1 2 1 1 10 0.002 0.02

28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 3 2 2 3 3 2 3 2 20 0.002 0.04

JUMLAH UNSUR UTAMA 0.90
 Mengetahui Jakarta,31/07/2020
Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN AGUSTUS JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L P P P P P P L P P P P P P L P P P P L P P L P P P P L P P P
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.002 0.07
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.0021 0.08

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.002 0.07
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.002 0.07
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 0.0019 0.05

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.0106 0.08
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.0029 0.10
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 1 1 1 1 4 0.0047 0.02

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 5 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 3 0.0044 0.01

12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.0049 0.18

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI

PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
0 0.0041 0.00
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 0 0.0049 0.00
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
0 0.005 0.00

18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.0031 0.11

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.0021 0.08

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.0064 0.23

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.001 0.04
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.0039 0.14
23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.001 0.04
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.0015 0.03

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.0063 0.23

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.002 0.07

27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN

UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 1 36 0.002 0.07
 JUMLAH UNSUR UTAMA 1.76

Mengetahui Jakarta, 31/08/2020

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN SEPTEMBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L P P S L P P P P L CT P S L S P P S S L P S S P L CT S M L L
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.002 0.06

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.002 0.06
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.002 0.06

6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 24 0.0019 0.05

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 7 0.0106 0.07
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.0029 0.08

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA

MEDIKAL BEDAH 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.0047 0.14
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 1 6 0.004 0.02

11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 4 0.0044 0.02
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.0049 0.14

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
0 0.0041 0.00
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 1 4 0.0049 0.02

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 4 0.005 0.02
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.0021 0.06

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.0064 0.19
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.001 0.03
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.0039 0.11
23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.001 0.03

24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.0015 0.04

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 28 0.0063 0.18

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.002 0.04
 28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 29 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.62

Mengetahui Jakarta, 30/09/2020

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN OKTOBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

S P M L L P S M L L P S M L L P S M L L P S M L L P S M L L CT
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.0021 0.06
3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.002 0.06

5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.0019 0.06
7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 6 0.0106 0.06

8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.0047 0.14

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 3 0.004 0.01
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 3 0.0044 0.01
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.0049 0.15
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
0 0.0041 0.00

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 1 1 5 0.0049 0.02
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 1 5 0.005 0.03

18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.0021 0.06
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.0064 0.19
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.001 0.03
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 26 0.0015 0.04

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 27 0.0063 0.17

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.002 0.06
 27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 30 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.64

Mengetahui Jakarta, 31/10/2020

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN NOVEMBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

CT CT P S L S M L L CT S CT CT CT P S M L L S S M L L P S M L L CT
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.0021 0.06
3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA

PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 22 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 17 0.0019 0.03

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 6 0.0106 0.06
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.0029 0.09

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA

MEDIKAL BEDAH 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 25 0.0047 0.12
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 0 0.004 0.00
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
0 0.0044 0.00

12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI

PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
0 0.0041 0.00
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 2 0.0049 0.01

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 3 0.005 0.02
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.0031 0.09
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.0021 0.06
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.0064 0.19
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.001 0.03

24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 19 0.0015 0.03

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 1 2 19 0.0063 0.12
 26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.002 0.03
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 3 2 2 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 30 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.46

Mengetahui Jakarta, 30/11/2020

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2020

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN DESEMBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

CT CT L L P S M L L SKT S M L L P S CT CT CT S S M L L CT M L L CT L L
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 19 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.002 0.06

6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 16 0.0019 0.03

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 5 0.0106 0.05

8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.0029 0.08
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 20 0.0047 0.09
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 0 0.004 0.00

11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
0 0.0044 0.00
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.0049 0.14

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
0 0.0041 0.00

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 0.0049 0.00
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 4 0.005 0.02
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.0031 0.09
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.0021 0.06
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.0064 0.18

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.0039 0.11

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 15 0.0015 0.02
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.0063 0.18
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.002 0.02
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 3 3 3 2 2 3 2 3 2 3 28 0.002 0.06

JUMLAH UNSUR UTAMA 1.40

Mengetahui Jakarta, 31/12/2020

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
mei cuti partus
0
 LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN JANUARI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L L P P P L M M L L P P S S M M L L P P S S M M L L P L P S M
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.002 0.07

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.0021 0.07

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA

PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 28 0.002 0.06
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.002 0.07
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 26 0.0019 0.05

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.0106 0.08
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.0029 0.10
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.0047 0.16

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 1 6 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 3 0.0044 0.01
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.0049 0.16

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 7 0.0041 0.03
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 3 0.0049 0.01

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 2 0.005 0.01
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.0031 0.10

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.0021 0.07

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.0064 0.21
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.0039 0.13

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 27 0.0015 0.04

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 27 0.0063 0.17

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.002 0.07

27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN

UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 33 0.002 0.07
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.79

Mengetahui Jakarta, 31/1/2021

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

 NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN FEBRUARI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

SKT SKT SKT SKT SKT SKT SKT P P P P L P M L L P P M L L P M L M L L P

A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.0021 0.07

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 23 0.002 0.05
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.002 0.06

6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 14 0.0019 0.03

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 5 0.0106 0.05
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.0029 0.09

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA

MEDIKAL BEDAH 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.0047 0.15
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 4 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 1 5 0.0044 0.02
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.0049 0.15
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 2 0.0041 0.01

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 0.0049 0.00
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 0.005 0.01

18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.0031 0.10

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.0021 0.07
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.0064 0.20

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.0039 0.12
23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.001 0.03

24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.0015 0.02

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.0063 0.20

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 0.002 0.03
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 2 2 3 3 1 3 3 2 3 3 2 3 31 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.60

Mengetahui Jakarta, 28/2/2021

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN MARET JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

P M L L L S M L L P P M L L P S M L L P P M L L P S M L L S S
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.002 0.06

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 28 0.002 0.06

5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 24 0.0019 0.05
7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0106 0.10

8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.0029 0.08
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.0047 0.14
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 1 6 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 1 1 6 0.0044 0.03

12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.0049 0.14

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI

PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 4 0.0041 0.02
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 0.0049 0.00

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 0.005 0.01
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.0031 0.09
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.0021 0.06

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.0064 0.19

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.001 0.03
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.0039 0.11

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 24 0.0015 0.04

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2 26 0.0063 0.16

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 29 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.61

Mengetahui Jakarta, 31/3/2021

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN APRIL JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

S M M L P P P M L L P S M M L L L L S M L L L P S M L L P S
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.0021 0.06
3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA

PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.002 0.06
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 24 0.0019 0.05

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 6 0.0106 0.06
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.0047 0.14
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 0 0.004 0.00

11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
0 0.0044 0.00
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 3 0.0041 0.01

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 0.0049 0.00
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 2 0.005 0.01
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.0021 0.06

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.0064 0.19
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.001 0.03

24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 2 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 27 0.0015 0.04

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 24 0.0063 0.15
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 30 0.002 0.06

JUMLAH UNSUR UTAMA 1.57

Mengetahui Jakarta, 30/4/2021

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN MEI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M L L P P S M M L L L P P L S M M L L S S L P M M L L L S S M
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 30 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 30 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 1 2 27 0.002 0.05
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 30 0.002 0.06

6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 25 0.0019 0.05

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 5 0.0106 0.05
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 30 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 21 0.0047 0.10

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 0 0.004 0.00
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 4 0.0044 0.02
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 2 1 1 1 5 0.0065 0.03

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 30 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI

PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 17 0.0041 0.07
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 1 4 0.0049 0.02
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 4 0.005 0.02

18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 28 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 28 0.0021 0.06
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 30 0.0064 0.19

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 28 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 28 0.0039 0.11

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 30 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 24 0.0015 0.04
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 30 0.0063 0.19
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 28 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.002 0.04

28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 30 0.002 0.06

JUMLAH UNSUR UTAMA 1.65

Mengetahui Jakarta,31/05/2021
Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan
 ( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )
NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN JUNI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L L CT CT CT M L L P P P M M L L P P P M L L L S S L P P S S M
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.002 0.06

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 1 3 2 3 1 1 3 3 2 2 1 1 1 1 2 2 31 0.0021 0.07

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
1 2 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 23 0.002 0.05

5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 21 0.0019 0.04
7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 6 0.0106 0.06
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.0029 0.09

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA

MEDIKAL BEDAH 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1 17 0.0047 0.08
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 5 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 4 0.0044 0.02

12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 1 1 0.0065 0.01
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 1 1 1 1 4 0.0025 0.01

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 1 17 0.0041 0.07
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 0 0.0049 0.00

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
0 0.005 0.00
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.0031 0.10
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.0021 0.07

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.0064 0.20

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.0015 0.02
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.0063 0.20
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.002 0.06

27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN

UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 0.002 0.03
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 3 1 2 3 1 1 3 1 2 2 1 1 3 1 2 2 31 0.002 0.06

JUMLAH UNSUR UTAMA 1.64

Mengetahui Jakarta, 30/06/2021

 Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN JULI JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L L S S M L L P S M L L P M L L M M L L L P P M L L S S P M L
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.0021 0.06
3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA

PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 21 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.0019 0.03
7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.0106 0.08

8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.0047 0.05
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 4 0.004 0.02

11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 1 1 1 7 0.0044 0.03
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.0049 0.15
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.0041 0.05

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 0 0.0049 0.00
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
0 0.005 0.00
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.0021 0.06

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.0064 0.19

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.0039 0.12
23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 0.0015 0.03
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.0063 0.19

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 0.002 0.03

28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 2 1 3 2 1 1 1 2 1 2 3 1 2 2 3 1 30 0.002 0.06

JUMLAH UNSUR UTAMA 1.56
 Mengetahui Jakarta,31/07/2021
Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN AGUSTUS JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L P P M L L P S M L L P S M L L P P M L L P M L L S S L L M M
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 3 1 2 3 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 31 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 3 1 2 2 2 1 1 3 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 31 0.0021 0.07

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 22 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 3 1 2 3 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 31 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 25 0.0019 0.05

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.0106 0.08
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
3 1 2 3 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 31 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0047 0.04

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 4 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 4 0.0044 0.02

12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 3 1 2 3 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 31 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI

PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.0041 0.04
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 1 1 1 1 1 7 0.0049 0.03
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 1 1 1 7 0.005 0.04

18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 3 1 2 3 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 31 0.0031 0.10

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 3 1 2 3 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 31 0.0021 0.07

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 3 1 2 2 2 1 1 3 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 31 0.0064 0.20

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 3 1 2 2 2 1 1 3 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 31 0.001 0.03
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 3 1 2 2 2 1 1 3 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 31 0.0039 0.12
23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
3 1 2 2 2 1 1 3 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 31 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 3 1 2 2 2 1 1 3 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 31 0.0015 0.05

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 3 1 2 2 2 1 1 3 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 31 0.0063 0.20

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 3 1 2 3 2 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 31 0.002 0.06

27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN

UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 3 1 2 2 2 1 1 3 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 31 0.002 0.06
 JUMLAH UNSUR UTAMA 1.67

Mengetahui Jakarta, 31/08/2021

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN SEPTEMBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L L L P S S M L L S S S M M L L L CT CT L S S M L L P SKT S M M
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.002 0.06

2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 3 2 3 2 3 1 3 2 1 1 2 1 1 1 2 2 30 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 21 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.002 0.06

6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.0019 0.03

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 6 0.0106 0.06
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.0029 0.09

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA

MEDIKAL BEDAH
1 1 1 1 1 1 1 7 0.0047 0.03
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 3 0.004 0.01

11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 3 0.0044 0.01
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 7 0.0041 0.03
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 0.0049 0.00

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 4 0.005 0.02
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.0031 0.09

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.0021 0.06

20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.0064 0.19
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.001 0.03
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.0039 0.12
23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.001 0.03

24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.0015 0.02

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.0063 0.19

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.002 0.03
 28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 30 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.49

Mengetahui Jakarta, 30/09/2021

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN OKTOBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L SM L P S S S M L L P M M L L L S M L L S M M L L L P S M M L
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 2 2 2 3 1 3 1 2 2 2 1 1 1 3 2 1 1 1 31 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 2 2 2 1 3 1 1 2 2 2 1 1 3 1 2 1 3 1 31 0.0021 0.07
3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 24 0.002 0.05

5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK

DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 2 2 2 3 1 3 1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 30 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 23 0.0019 0.04
7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 6 0.0106 0.06

8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
2 2 2 1 3 1 1 2 2 2 1 1 3 1 2 1 3 1 31 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH
1 1 1 1 1 1 1 7 0.0047 0.03

10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 4 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 4 0.0044 0.02
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00

13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 2 2 2 3 1 3 1 2 2 2 1 1 1 3 2 1 1 1 31 0.0049 0.15
15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 7 0.0041 0.03

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 0 0.0049 0.00
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
0 0.005 0.00

18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 2 2 2 3 1 3 1 2 2 2 1 1 1 3 2 1 1 1 31 0.0031 0.10

19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 2 2 2 1 3 1 1 2 2 2 1 1 3 1 2 1 3 1 31 0.0021 0.07
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 2 2 2 3 1 3 1 2 2 2 1 1 1 3 2 1 1 1 31 0.0064 0.20
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 2 2 2 1 3 1 1 2 2 2 1 1 3 1 2 1 3 1 31 0.001 0.03
22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 2 2 2 3 1 3 1 2 2 2 1 1 1 3 2 1 1 1 31 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
2 2 2 3 1 3 1 2 2 2 1 1 1 3 2 1 1 1 31 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.0015 0.03

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 2 2 2 1 3 1 1 2 2 2 1 1 3 1 2 1 3 1 31 0.0063 0.20

26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 2 2 2 3 1 3 1 2 2 2 1 1 1 3 2 1 1 1 31 0.002 0.06
 27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 2 2 2 3 1 3 1 2 2 2 1 1 1 3 2 1 1 1 31 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.54

Mengetahui Jakarta, 31/10/2021

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN NOVEMBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L CT S S S M M L L P P S M M L L S S S M L L L P S M L L P P
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 1 1 2 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2 30 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 3 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 3 1 1 1 30 0.0021 0.06
3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00

4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA

PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2 30 0.002 0.06
6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 21 0.0019 0.04

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.0106 0.11
8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
1 1 2 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2 30 0.0029 0.09

9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA

MEDIKAL BEDAH
1 1 1 1 1 1 1 7 0.0047 0.03
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 1 5 0.004 0.02
11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 1 5 0.0044 0.02

12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00
14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 1 1 2 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2 30 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI

PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 1 1 1 1 1 1 7 0.0041 0.03
16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 1 1 0.0049 0.00

17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI

KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 4 0.005 0.02
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 3 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 3 1 1 1 30 0.0031 0.09
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 3 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 3 1 1 1 30 0.0021 0.06
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 1 1 2 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2 30 0.0064 0.19
21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 1 2 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2 30 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 3 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 3 1 1 1 30 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
1 1 2 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2 30 0.001 0.03

24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.0015 0.03

25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 3 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 3 1 1 1 30 0.0063 0.19
 26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 2 1 1 2 3 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2 30 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 3 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 3 1 1 1 30 0.002 0.06
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.57

Mengetahui Jakarta, 30/11/2021

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
LAPORAN PENILAIAN KEGIATAN PER BULAN PERAWAT MAHIR
TAHUN 2021

NAMA : DHIAN KURNIA WATI NIP 199005162012122001 GOLONGAN : III A RUANGAN : IPI
No URAIAN BULAN DESEMBER JML AK SCORE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

L P P L PS L P M M L L L P P L P PS S P M M L L P P S L SKT M L L
A MENGIKUTI PENDIDIKAN KEPERAWATAN
B KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 MELAKUKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA KELUARGA 3 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 2 30 0.002 0.06
2 MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK DALAM PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 1 1 2 1 2 3 2 1 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 30 0.0021 0.06

3 MELAKUKAN IMUNISASI PADA INDIVIDU DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF 0 0.002 0.00
4 MELAKUKAN RESTRAIN / FIKSASI PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA
PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 22 0.002 0.04
5 MEMFASILITASI PENGGUNAAN PELINDUNG DIRI DARI STRESOR PADA KELOMPOK
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA PREVENTIF ASUHAN KEPERAWATAN 3 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 2 30 0.002 0.06

6 MEMBERIKAN OKSIGEN SEDERHANA 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 21 0.0019 0.04

7 MEMBERIKAN
KRITIKAL
TINDAKAN KEPERAWATAN PADA KONDISI GAWAT DARURAT / BENCANA / 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.0106 0.11

8 MEMFASILITASI
INFEKSI
SUASANA YANG TENANG DAN AMAN SERTA BEBAS RESIKO PENULARAN
3 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 2 30 0.0029 0.09
9 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
MEDIKAL BEDAH
1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 13 0.0047 0.06
10 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA ANAK 1 1 1 1 4 0.004 0.02

11 MELAKUKAN
MATERNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA
1 1 1 1 1 1 6 0.0044 0.03
12 MELAKUKAN
KOMUNITAS
INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA 0 0.0065 0.00
13 MELAKUKAN INTERVENSI KEPERAWATAN SPESIFIK YANG SEDERHANA PADA AREA JIWA 0 0.0025 0.00

14 MELAKUKAN TINDAKAN TERAPI KOMPLEMENTAR/HOLISTIK 3 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 2 30 0.0049 0.15

15 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN INTERVENSI
PEMBEDAHAN PADA TAHP PRE/INTRA/POST OPERASI
1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 13 0.0041 0.05

16 MEMBERIKAN
PALIATIF
PERAWATAN PADA PASIEN DALAM RANGKA MELAKUKAN PERAWATAN 0 0.0049 0.00
17 MEMBERIKAN DUKUNGAN/FASILITAS KEBUTUHAN SPIRITUAL PADA KONDISI
KEHILANGAN/BERDUKA/MENJELANG AJAL DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN
0 0.005 0.00
18 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN NUTRISI 3 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 2 30 0.0031 0.09
19 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI 1 1 2 1 2 3 2 1 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 30 0.0021 0.06
20 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN MOBILISASI 3 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 2 30 0.0064 0.19

21 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR 1 1 2 1 2 3 2 1 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 30 0.001 0.03

22 MELAKUKAN PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI 3 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 2 30 0.0039 0.12

23 MELAKUKAN
SUHU TUBUH
PERAWATAN PEMUNUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN PENGATURAN
3 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 2 30 0.001 0.03
24 MELAKUKAN MASSAGE PADA KULIT TERTEKAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.0015 0.03
25 MELAKUKAN PERAWATAN LUKA 3 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 2 30 0.0063 0.19
26 MELAKUKAN RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI
DALAM RANGKA MELAKUKAN UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 2 1 2 3 2 1 1 2 2 1 1 3 2 2 1 2 30 0.002 0.06
27 MELATIH MOBILITASI PASIEN DENGAN BERBAGAI KONDISI DALAM RANGKA MELAKUKAN
UPAYA REHABILITATIF PADA INDIVIDU 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.002 0.04
28 MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 3 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 2 30 0.002 0.06

JUMLAH UNSUR UTAMA 1.60

Mengetahui Jakarta, 31/12/2021

Atasan Langsung Pegawai Yang Melaksanakan Kegiatan

( Yayah Komariah, S.Kep ) ( Dhian Kurnia Wati )

NIP: 196804041989032002 NIP: 199005162012122001
mei cuti partus
0