DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER PERTAMA

KETERANGAN PERORANGAN

Periode : 01 MEI s/d 31 OKTOBER 20

NAMA : dr. NUR HIDAYAH

NIP : 19931006 201903 2 019
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS GEDONGAN
KOTA MOJOKERTO
DIUSULKAN UNTUK : PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER PERTAMA
a. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
b. Jabatan : DOKTER PERTAMA
c. TMT : 1 MEI 2019

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 NOMOR : 733 / Menkes / SKB / VI / 2002
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER UMUM

Masa penilaian tanggal : 01 MEI s/d 31 OKTOBER 2019

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : dr. NUR HIDAYAH
2. NIP : 19931006 201903 2 019
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 6 Oktober 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Pendidikan Dokter
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Mei 2019
8. Jabatan : Dokter Pertama
9. Masa Kerja Golongan Lama : 0 Tahun 0 Bulan
Baru : 0 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Gedongan
: Kota Mojokerto
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru
1 2 3 4 5 6 7
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Dokter 150 Err:522 150 Err:522
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Golongan III 3 0 0
Jumlah Err:522 150 Err:522
2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
 1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.0016 0 3.866 3.866
b. Konsul pertama 0.0022 0.000
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.003 0 0.015 0.015
b. Konsul pertama 0.004
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana 0.005 0 0.055 0.055
b Tk.sedang 0.01
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana 0.005 0 0.015 0.015
b Tk.sedang 0.01
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a Tk.sederhana 0.0004 0 0.008 0.008
b Tk.sedang 0.007 Err:522
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.0002
B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana 0.0014 0 0.001 0.001
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2. Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0.002
b Tk.sedang 0.004
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C. Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0 0.023 0.023
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0 0.021 0.021
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0 0.030 0.030
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008
5. Melakukan pelayanan Imunisasi 0.0006 0 0.000
6. Melakukan pelayanan Gizi 0.0009 0.1287 0.013 0.141
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
 a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik 0.02 0 0.420 0.420
D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 0 2.481 2.481
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat 0
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 .0 0.086 0.086
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 4 0.050 0.478
3. Menguji kesehatan 2
a. Menguji kesehatan individu 0.002 80 0.060 0.060
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.003 0 0.090 0.090
4. Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0.0006
b Di tempat/RS 0.008
c Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
Jumlah Err:522 7.233 7.233

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.25 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
 C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu
Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota
Jumlah 0 0 0

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada unit kerja masing-masing :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan tetap
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3.5 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1. Terjemahan / saduran yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan
b. Makalah
Jumlah 0 0 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
 B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Setiap tahun sebagai

a Pengurus 1 0 0
b Anggota 0.75 0.75 0.75

D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter

Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lain

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV

F. Memperoleh piagam kehormatan

1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2. Gelar Kehormatan Akademis
Jumlah 0.000 0.750 0.750
Total Keseluruhan Err:522 157.983 157.983

Lampiran usul / bahan yang dinilai : Mojokerto,

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Pejabat Pengusul
2. Surat Pernyataan Melakukan Pengabdian Masyarakat Plt. Kepala UPT. Puskesmas Gedongan,
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan

drg. DEWI AILINDAWATI

Sumber data : Buku Kegiatan Harian Dokter NIP. 19790121 200501 2 016
Catatan Tim Penilai : Mojokerto, ………………………………..
Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Ketua Tim Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b

Dr. ESTI HERMAWATI

NIP. 19621229 199011 2 001

Catatan Pejabat Penilai : Mojokerto, ………………………………..

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Pejabat Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mojokerto

Dra CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, MSi

NIP. 19601113 198903 2 002
PENETAPAN ANGKA KREDIT
N DOKTER PERTAMA

ANGAN PERORANGAN

Periode : 01 MEI s/d 31 OKTOBER 2019

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 : 733 / Menkes / SKB / VI / 2002

SUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

ABATAN DOKTER UMUM

KETERANGAN PERORANGAN

Angka Kredit Menurut

Tim Penilai
Jumlah
8
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Gedongan,
Mojokerto, ………………………………..

Mojokerto, ………………………………..

Dra CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, MSi

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM

KETERANGAN PERORANGAN
Periode : 01 NOVEMBER 201

NAMA : dr. NUR HIDAYAH

NIP : 19931006 201903 2 019
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS GEDONGAN
KOTA MOJOKERTO
DIUSULKAN UNTUK : PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER UMUM
a. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
b. Jabatan : DOKTER PERTAMA
c. TMT : 1 MEI 2019
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN N
NOMOR : 733 / Menkes / SKB / V
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER UMUM
Masa penilaian tanggal : 01 NOVEMBER 2019 s/d 30 APRIL 2020
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : dr. NUR HIDAYAH
2. NIP : 19931006 201903 2 019
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 6 Oktober 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Pendidikan Dokter
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Mei 2019
8. Jabatan : Dokter Pertama
9. Masa Kerja Golongan Lama : 0 Tahun 6 Bulan
Baru : 1 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Gedongan
: Kota Mojokerto
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim P
Lama Baru Jumlah Lama
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Dokter 150 Err:522 0 Err:522
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
 5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Golongan III 3 0 3 3
Jumlah Err:522 3 Err:522
2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.0016 3.866 2.208 6.074
b. Konsul pertama 0.0022
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.003 0.015 0 0.015
b. Konsul pertama 0.004
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana 0.005 0.055 0.120 0.175
b Tk.sedang 0.01
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana 0.005 0.015 0 0.015
b Tk.sedang 0.01 Err:522 0
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a Tk.sederhana 0.0004 0.008 0.008 0.016
b Tk.sedang 0.007 Err:522 0 Err:522
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.0002
B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana 0.0014 0.001 0.000 0.001
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2. Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0.002
b Tk.sedang 0.004
 c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C. Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.023 0.034 0.058
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.021 0.030 0.051
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.030 0.061 0.090
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008
5. Melakukan pelayanan Imunisasi 0.0006 0.000 0.000
6. Melakukan pelayanan Gizi 0.0009 0.141 0.032 0.044
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik 0.02 0.42 0 0.42
D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 2.481 0 1.411 3.892
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat .
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.086 0 0.132 0.218
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 5 0.106 0.156
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.002 0.060 0.124 0.184
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.003 0.090 0.270 0.360
4. Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0.0006
b Di tempat/RS 0.008
c Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
Jumlah Err:522 4.632 Err:522

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.25 0 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota 0.75
Jumlah 0 0.75 0

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan
a. Dalam bentukpada bukuunit
yangkerja masing-masing
diterbitkan :
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan teta
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1. Terjemahan / saduran yang dipublikasikan dalam bentuk :
 a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan
b. Makalah
Jumlah 0 0 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Setiap tahun sebagai

a Pengurus 1 0 0 0
b Anggota 0.75 0.75 0 0.75

D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter

Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lain

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV

F. Memperoleh piagam kehormatan

1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2. Gelar Kehormatan Akademis
Jumlah 0.750 0.000 0.750
 Total Keseluruhan 157.983 8.382 166.365

Lampiran usul / bahan yang dinilai : Mojokerto,

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Pejabat Pengusul
2. Surat Pernyataan Melakukan Pengabdian Masyarakat Kepala UPT. Puskesmas Gedonga
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan
5. …………………………………………………………………………………………
dr. ENDAH SULISTYOWATI
Sumber data : Buku Kegiatan Harian Dokter NIP. 19810225 201101 2 003

Catatan Tim Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Ketua Tim Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b

Drg. M.P. SOEKOWARDANI, Msi

NIP. 19630325 198901 2 002

Catatan Pejabat Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Pejabat Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mojokerto

Dra CHRISTIANA INDAH W.W, Ap

NIP. 19601113 198903 2 002
 NETAPAN ANGKA KREDIT
N DOKTER UMUM

GAN PERORANGAN
Periode : 01 NOVEMBER 2019 s/d 30 APRIL 2020

PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL

 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733 / Menkes / SKB / VI / 2002
: 10 Tahun 2002

PENETAPAN ANGKA KREDIT

TAN DOKTER UMUM

ERANGAN PERORANGAN

Angka Kredit Menurut

Tim Penilai
Baru Jumlah
7 8
Kepala UPT. Puskesmas Gedongan,

dr. ENDAH SULISTYOWATI

NIP. 19810225 201101 2 003

Mojokerto, ………………………………..

Drg. M.P. SOEKOWARDANI, Msi

NIP. 19630325 198901 2 002

Mojokerto, ………………………………..

Dra CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, MSi

NIP. 19601113 198903 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM

KETERANGAN PERORANGAN
Periode : 01 MEI s/d

NAMA : dr. NUR HIDAYAH

NIP : 19931006 201903 2 019
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS GEDONGAN
KOTA MOJOKERTO
DIUSULKAN UNTUK : PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER UMUM
a. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
b. Jabatan : DOKTER PERTAMA
c. TMT : 1 MEI 2019
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 733 / Menkes / SKB /
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER
Masa penilaian tanggal : 01 MEI s/d 31 OKTOBER 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : dr. NUR HIDAYAH
2. NIP : 19931006 201903 2 019
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 6 Oktober 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Pendidikan Dokter
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Mei 2019
8. Jabatan : Dokter Pertama
9. Masa Kerja Golongan Lama : 1 Tahun 0 Bulan
Baru : 0 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Gedongan
: Kota Mojokerto
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim P
Lama Baru Jumlah Lama
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Dokter 150 Err:522 0 Err:522
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
 5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Golongan III 3 3 0 3
Jumlah Err:522 0 Err:522
2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.0016 6.074 4.112 10.186
b. Konsul pertama 0.0022 0
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.003 0.015 0.015 0.03
b. Konsul pertama 0.004
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana 0.005 0.175 0.155 0.33
b Tk.sedang 0.01
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana 0.005 0.015 0.045 0.06
b Tk.sedang 0.01 0 0.02 0.02
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a Tk.sederhana 0.0004 0.016 0.011 0.027
b Tk.sedang 0.007 Err:522 0 Err:522
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.0002
B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana 0.0014 Err:522 0.000 Err:522
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2. Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0.002
b Tk.sedang 0.004
 c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C. Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.058 0.075 0.133
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.051 0.050 0.101
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.090 0.039 0.130
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008
5. Melakukan pelayanan Imunisasi 0.0006 0.000 0.000 0.000
6. Melakukan pelayanan Gizi 0.0009 0.044 0.085 0.129
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik 0.02 0.42 0.14 0.56
D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 3.892 2.63 6.522
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.218 0.116 0.334
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 0.156 0.146 0.302
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.002 0.184 0.204 0.388
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.003 0.36 0.15 0.51
4. Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0.0006
b Di tempat/RS 0.008
c Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
Jumlah Err:522 8.032 Err:522

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.25 0 0 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota 0.75 0.75
Jumlah 0.75 0 0.75

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan
a. Dalam bentukpada bukuunit
yangkerja masing-masing
diterbitkan :
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan teta
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1. Terjemahan / saduran yang dipublikasikan dalam bentuk :
 a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan
b. Makalah
Jumlah 0 0 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1 1
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Setiap tahun sebagai

a Pengurus 1 0 0 0
b Anggota 0.75 0.75 0 0.75

D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter

Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lain

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV

F. Memperoleh piagam kehormatan

1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2. Gelar Kehormatan Akademis
Jumlah 0.750 1.000 0.750
 Total Keseluruhan 166.365 9.032 175.397

Lampiran usul / bahan yang dinilai : Mojokerto,

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Pejabat Pengusul
2. Surat Pernyataan Melakukan Pengabdian Masyarakat Kepala UPT. Puskesmas Gedong
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan
5. …………………………………………………………………………………………
dr. ENDAH SULISTYOWATI
Sumber data : Buku Kegiatan Harian Dokter NIP. 19810225 201101 2 003

Catatan Tim Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Ketua Tim Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b

Drg. M.P. SOEKOWARDANI, Msi

NIP. 19630325 198901 2 002

Catatan Pejabat Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Pejabat Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mojokerto

Dra CHRISTIANA INDAH W.W, A

NIP. 19601113 198903 2 002
 NETAPAN ANGKA KREDIT
N DOKTER UMUM

GAN PERORANGAN
Periode : 01 MEI s/d 31 OKTOBER 2020

PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL

 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733 / Menkes / SKB / VI / 2002
: 10 Tahun 2002

PENETAPAN ANGKA KREDIT

BATAN DOKTER

RANGAN PERORANGAN

Angka Kredit Menurut

Tim Penilai
Baru Jumlah
7 8
Kepala UPT. Puskesmas Gedongan,

dr. ENDAH SULISTYOWATI

NIP. 19810225 201101 2 003

Mojokerto, ………………………………..

Drg. M.P. SOEKOWARDANI, Msi

NIP. 19630325 198901 2 002

Mojokerto, ………………………………..

Dra CHRISTIANA INDAH W.W, Apt, MSi

NIP. 19601113 198903 2 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM

KETERANGAN PERORANGAN
Periode : 01 NOVEMBER 202

NAMA : dr. NUR HIDAYAH

NIP : 19931006 201903 2 019
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS GEDONGAN
KOTA MOJOKERTO
DIUSULKAN UNTUK : PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER UMUM
a. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
b. Jabatan : DOKTER PERTAMA
c. TMT : 1 MEI 2019
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 733 / Menkes / SKB /
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER
Masa penilaian tanggal : 01 MEI s/d 31 OKTOBER 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : dr. NUR HIDAYAH
2. NIP : 19931006 201903 2 019
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 6 Oktober 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Pendidikan Dokter
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Mei 2019
8. Jabatan : Dokter Pertama
9. Masa Kerja Golongan Lama : 1 Tahun 6 Bulan
Baru : 0 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Gedongan
: Kota Mojokerto
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim P
Lama Baru Jumlah Lama
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Dokter 150 150 0 150
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
 5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Golongan III 3 3 0 3
Jumlah 153 0 153
2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.0016 10.186 2.998 13.184
b. Konsul pertama 0.0022
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.003 0.03 0.021 0.051
b. Konsul pertama 0.004
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana 0.005 0.33 0.045 0.375
b Tk.sedang 0.01
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana 0.005 0.06 0 0.06
b Tk.sedang 0.01 0.02 0 0.02
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a Tk.sederhana 0.0004 0.027 0.012 0.039
b Tk.sedang 0.007 Err:522 0 Err:522
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.0002
B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana 0.0014 Err:522 0.000 Err:522
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2. Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0.002
b Tk.sedang 0.004
 c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C. Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.133 0.024 0.157
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.101 0.021 0.122
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.130 0.022 0.151
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008
5. Melakukan pelayanan Imunisasi 0.0006 0.000 0.003 0.003
6. Melakukan pelayanan Gizi 0.0009 0.129 0.000 0.129
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik 0.02 0.56 0.02 0.58
D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 6.522 1.94 8.462
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.334 0.046 0.38
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 0.302 0.042 0.344
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.002 0.388 0.132 0.52
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.003 0.51 0 0.51
4. Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0.0006
b Di tempat/RS 0.008
c Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
Jumlah Err:522 5.325 Err:522

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.25 0 0 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota 0.75 0 0.75
Jumlah 0.75 0 0.75

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan
a. Dalam bentukpada bukuunit
yangkerja masing-masing
diterbitkan :
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan teta
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1. Terjemahan / saduran yang dipublikasikan dalam bentuk :
 a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan
b. Makalah
Jumlah 0 0 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1 1 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Setiap tahun sebagai

a Pengurus 1 0 0 0
b Anggota 0.75 0.75 0 0.75

D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter

Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lain

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV

F. Memperoleh piagam kehormatan

1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2. Gelar Kehormatan Akademis
Jumlah 1.750 0.000 0.750
 Total Keseluruhan 175.397 5.325 180.723

Lampiran usul / bahan yang dinilai : Mojokerto,

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Pejabat Pengusul
2. Surat Pernyataan Melakukan Pengabdian Masyarakat Kepala UPT. Puskesmas Gedong
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan
5. …………………………………………………………………………………………
drg. ANITIYAS ROSIDA
Sumber data : Buku Kegiatan Harian Dokter NIP.19801111 201001 2 001

Catatan Tim Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Ketua Tim Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b

dr. Farida Mariana, M.Kes

NIP.19781104 200501 2 014

Catatan Pejabat Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Pejabat Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b Kepala Dinas Kesehatan, PP & KB
Kota Mojokerto

Hariyanto, SE
NIP. 19620707 199003 1 009
 NETAPAN ANGKA KREDIT
N DOKTER UMUM

GAN PERORANGAN
Periode : 01 NOVEMBER 2020 s/d 30 APRIL 2021

PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL

 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733 / Menkes / SKB / VI / 2002
: 10 Tahun 2002

PENETAPAN ANGKA KREDIT

BATAN DOKTER

RANGAN PERORANGAN

Angka Kredit Menurut

Tim Penilai
Baru Jumlah
7 8
Kepala UPT. Puskesmas Gedongan,

NIP.19801111 201001 2 001

Mojokerto, ………………………………..

NIP.19781104 200501 2 014

Mojokerto, ………………………………..

Kepala Dinas Kesehatan, PP & KB

NIP. 19620707 199003 1 009

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM

KETERANGAN PERORANGAN
Periode : 01 MEI 2021 s/d

NAMA : dr. NUR HIDAYAH

NIP : 19931006 201903 2 019
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS GEDONGAN
KOTA MOJOKERTO
DIUSULKAN UNTUK : PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER UMUM
a. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
b. Jabatan : DOKTER PERTAMA
c. TMT : 1 MEI 2019
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 733 / Menkes / SKB /
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER
Masa penilaian tanggal : 01 MEI s/d 31 OKTOBER 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : dr. NUR HIDAYAH
2. NIP : 19931006 201903 2 019
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 6 Oktober 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Pendidikan Dokter
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Mei 2019
8. Jabatan : Dokter Pertama
9. Masa Kerja Golongan Lama : 1 Tahun 6 Bulan
Baru : 1 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Gedongan
: Kota Mojokerto
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim P
Lama Baru Jumlah Lama
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Dokter 150 Err:522 0 Err:522
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
 5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Golongan III 3 3 0 3
Jumlah Err:522 0 Err:522
2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.0016 13.184 3.008 16.192
b. Konsul pertama 0.0022
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.003 0.051 0.036 0.087
b. Konsul pertama 0.004
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana 0.005 0.375 0.06 0.435
b Tk.sedang 0.01
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana 0.005 0.06 0 0.06
b Tk.sedang 0.01 0.02 0 0.02
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a Tk.sederhana 0.0004 0.039 0.003 0.042
b Tk.sedang 0.007 Err:522 0 Err:522
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.0002
B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana 0.0014 Err:522 0.000 Err:522
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2. Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0.002
b Tk.sedang 0.004
 c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C. Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.157 0.022 0.178
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.122 0.017 0.138
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.151 0.017 0.168
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008
5. Melakukan pelayanan Imunisasi 0.0006 0.003 0.015 0.018
6. Melakukan pelayanan Gizi 0.0009 0.129 0.000 0.129
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik 0.02 0.58 0 0.58
D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 8.462 1.905 10.367
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.38 0.032 0.412
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 0.344 0.038 0.382
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.002 0.52 0.104 0.624
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.003 0.51 0 0.51
4. Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0.0006
b Di tempat/RS 0.008
c Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
Jumlah Err:522 5.256 Err:522

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.25 0 0 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota 0.75 0 0.75
Jumlah 0.75 0 0.75

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan
a. Dalam bentukpada bukuunit
yangkerja masing-masing
diterbitkan :
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan teta
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1. Terjemahan / saduran yang dipublikasikan dalam bentuk :
 a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan
b. Makalah
Jumlah 0 0 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1 1 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Setiap tahun sebagai

a Pengurus 1 0 0 0
b Anggota 0.75 0.75 0.75 1.5

D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter

Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lain

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV

F. Memperoleh piagam kehormatan

1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2. Gelar Kehormatan Akademis
Jumlah 1.750 0.750 1.500
 Total Keseluruhan 180.723 6.006 186.729

Lampiran usul / bahan yang dinilai : Mojokerto,

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Pejabat Pengusul
2. Surat Pernyataan Melakukan Pengabdian Masyarakat Kepala UPT. Puskesmas Gedong
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan
5. …………………………………………………………………………………………
drg. ANITIYAS ROSIDA
Sumber data : Buku Kegiatan Harian Dokter NIP.19801111 201001 2 001

Catatan Tim Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Ketua Tim Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b

dr. Farida Mariana, M.Kes

NIP.19781104 200501 2 014

Catatan Pejabat Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Pejabat Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b Kepala Dinas Kesehatan, PP & KB
Kota Mojokerto

Hariyanto, SE
NIP. 19620707 199003 1 009
 NETAPAN ANGKA KREDIT
N DOKTER UMUM

GAN PERORANGAN
Periode : 01 MEI 2021 s/d 31 OKTOBER 2021

PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL

 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733 / Menkes / SKB / VI / 2002
: 10 Tahun 2002

PENETAPAN ANGKA KREDIT

BATAN DOKTER

RANGAN PERORANGAN

Angka Kredit Menurut

Tim Penilai
Baru Jumlah
7 8
Kepala UPT. Puskesmas Gedongan,

NIP.19801111 201001 2 001

Mojokerto, ………………………………..

NIP.19781104 200501 2 014

Mojokerto, ………………………………..

Kepala Dinas Kesehatan, PP & KB

NIP. 19620707 199003 1 009

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM

KETERANGAN PERORANGAN
Periode : 01 NOVEMBER 202

NAMA : dr. NUR HIDAYAH

NIP : 19931006 201903 2 019
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS GEDONGAN
KOTA MOJOKERTO
DIUSULKAN UNTUK : PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER UMUM
a. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
b. Jabatan : DOKTER PERTAMA
c. TMT : 1 MEI 2019
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 733 / Menkes / SKB /
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER
Masa penilaian tanggal : 01 MEI s/d 31 OKTOBER 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : dr. NUR HIDAYAH
2. NIP : 19931006 201903 2 019
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 6 Oktober 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Pendidikan Dokter
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Mei 2019
8. Jabatan : Dokter Pertama
9. Masa Kerja Golongan Lama : 1 Tahun 6 Bulan
Baru : 1 Tahun 6 Bulan
10 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Gedongan
: Kota Mojokerto
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim P
Lama Baru Jumlah Lama
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Dokter 150 Err:522 0 Err:522
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
 5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Golongan III 3 3 0 3
Jumlah Err:522 0 Err:522
2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.0016 16.192 3.067 19.259
b. Konsul pertama 0.0022
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.003 0.087 0.051 0.138
b. Konsul pertama 0.004
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana 0.005 0.435 0.055 0.49
b Tk.sedang 0.01
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana 0.005 0.06 0 0.06
b Tk.sedang 0.01 0.02 0 0.02
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a Tk.sederhana 0.0004 0.042 0 0.042
b Tk.sedang 0.007 Err:522 0 Err:522
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.0002
B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana 0.0014 Err:522 0.000 Err:522
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2. Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0.002
b Tk.sedang 0.004
 c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C. Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.178 0.030 0.209
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.138 0.025 0.163
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.168 0.027 0.195
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008
5. Melakukan pelayanan Imunisasi 0.0006 0.018 0.000 0.018
6. Melakukan pelayanan Gizi 0.0009 0.129 0.000 0.129
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik 0.02 0.58 0 0.58
D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 10.367 2.02 12.387
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.412 0.048 0.46
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 0.382 0.046 0.428
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.002 0.624 0.198 0.822
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.003 0.51 0.042 0.552
4. Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0.0006
b Di tempat/RS 0.008
c Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
Jumlah Err:522 5.610 Err:522

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.25 0 0 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota 0.75 0 0.75
Jumlah 0.75 0 0.75

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan
a. Dalam bentukpada bukuunit
yangkerja masing-masing
diterbitkan :
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan teta
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 0
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1. Terjemahan / saduran yang dipublikasikan dalam bentuk :
 a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan
b. Makalah
Jumlah 0 0 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1 1 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Setiap tahun sebagai

a Pengurus 1 0 0 0
b Anggota 0.75 0.75 0 0.75

D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter

Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lain

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV

F. Memperoleh piagam kehormatan

1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2. Gelar Kehormatan Akademis
Jumlah 1.750 0.000 0.750
 Total Keseluruhan 186.729 5.610 192.338

Lampiran usul / bahan yang dinilai : Mojokerto,

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Pejabat Pengusul
2. Surat Pernyataan Melakukan Pengabdian Masyarakat Kepala UPT. Puskesmas Gedong
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan
5. …………………………………………………………………………………………
drg. ANITIYAS ROSIDA
Sumber data : Buku Kegiatan Harian Dokter NIP.19801111 201001 2 001

Catatan Tim Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Ketua Tim Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b

dr. Farida Mariana, M.Kes

NIP.19781104 200501 2 014

Catatan Pejabat Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Pejabat Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b Kepala Dinas Kesehatan, PP & KB
Kota Mojokerto

Hariyanto, SE
NIP. 19620707 199003 1 009
 NETAPAN ANGKA KREDIT
N DOKTER UMUM

GAN PERORANGAN
Periode : 01 NOVEMBER 2021 s/d 30 APRIL 2022

PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL

 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733 / Menkes / SKB / VI / 2002
: 10 Tahun 2002

PENETAPAN ANGKA KREDIT

BATAN DOKTER

RANGAN PERORANGAN

Angka Kredit Menurut

Tim Penilai
Baru Jumlah
7 8
Kepala UPT. Puskesmas Gedongan,

NIP.19801111 201001 2 001

Mojokerto, ………………………………..

NIP.19781104 200501 2 014

Mojokerto, ………………………………..

Kepala Dinas Kesehatan, PP & KB

NIP. 19620707 199003 1 009

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER UMUM

KETERANGAN PERORANGAN
Periode : 01 MEI 2022 s/d

NAMA : dr. NUR HIDAYAH

NIP : 19931006 201903 2 019
PANGKAT / GOL. RUANG / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
JABATAN : DOKTER PERTAMA
UNIT KERJA : UPT. PUSKESMAS GEDONGAN
KOTA MOJOKERTO
DIUSULKAN UNTUK : PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL
DOKTER UMUM
a. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I / III B
b. Jabatan : DOKTER PERTAMA
c. TMT : 1 MEI 2019
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KES
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR : 733 / Menkes / SKB /
NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER
Masa penilaian tanggal : 01 MEI s/d 31 OKTOBER 2016
I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : dr. NUR HIDAYAH
2. NIP : 19931006 201903 2 019
3. Nomor Seri KARPEG :
4. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 6 Oktober 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Pendidikan Dokter
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda Tk. I / III B
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Mei 2019
8. Jabatan : Dokter Pertama
9. Masa Kerja Golongan Lama : 1 Tahun 6 Bulan
Baru : 2 Tahun 0 Bulan
10 Unit Kerja : UPT. Puskesmas Gedongan
: Kota Mojokerto
Angka Kredit Menurut
No Unsur dan Sub Unsur Yang Dinilai Instansi Pengusul Tim P
Lama Baru Jumlah Lama
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1. Dokter 150 Err:522 0 Err:522
2. Doktor
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
 5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
C. Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan
Pendidikan dan Pelatihan Pra Jabatan Golongan III 3 3 0 3
Jumlah Err:522 0 Err:522
2 PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum :
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.0016 19.259 2.523 21.782
b. Konsul pertama 0.0022
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.003 0.138 0.018 0.156
b. Konsul pertama 0.004
3. Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana 0.005 0.49 0.025 0.515
b Tk.sedang 0.01
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana 0.005 0.06 0 0.06
b Tk.sedang 0.01 0.02 0 0.02
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a Tk.sederhana 0.0004 0.042 0 0.042
b Tk.sedang 0.007 Err:522 0 Err:522
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.0002
B. Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana 0.0014 Err:522 0.000 Err:522
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2. Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana 0.002
b Tk.sedang 0.004
 c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
C. Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat dan Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0.209 0.013 0.222
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.0008 0.163 0.009 0.172
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.0008 0.195 0.014 0.210
4. Melakukan pelayanan KB 0.0008
5. Melakukan pelayanan Imunisasi 0.0006 0.018 0.000 0.018
6. Melakukan pelayanan Gizi 0.0009 0.129 0.000 0.129
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik 0.02 0.58 0 0.58
D. Membuat Catatan Medik untuk Pasien Rawat Jalan dan Pasien Rawat Inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.002
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.001 12.387 1.668 14.055
E. Pelayanan Kesehatan lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.46 0.016 0.476
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 0.428 0.014 0.442
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.002 0.822 0.032 0.854
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan 0.003 0.552 0.006 0.558
4. Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8. Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call 0.0006
b Di tempat/RS 0.008
c Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pembinaan Peran Serta Masyarakat Dalam Rangka Kemandirian di Bidang Kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
 1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
Jumlah Err:522 4.338 Err:522

3 PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam / wabah di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga, dll) 0.25 0 0 0

B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit tertentu
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota 0.75 0 0.75
Jumlah 0.75 0 0.75

4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan
a. Dalam bentukpada bukuunit
yangkerja masing-masing
diterbitkan :
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan teta
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 3.5 0 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah

B. Menerjemahkan / menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1. Terjemahan / saduran yang dipublikasikan dalam bentuk :
 a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
2. Terjemahan / saduran di bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan
b. Makalah
Jumlah 0 3.5 0

5 PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan

1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1 1 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Setiap tahun sebagai

a Pengurus 1 0 0 0
b Anggota 0.75 0.75 0 0.75

D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter

Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota

E. Memperoleh gelar kesarjanaan lain

Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Sarjana/Diploma IV

F. Memperoleh piagam kehormatan

1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2. Gelar Kehormatan Akademis
Jumlah 1.750 0.000 0.750
 Total Keseluruhan 192.338 7.838 200.176

Lampiran usul / bahan yang dinilai : Mojokerto,

1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Pejabat Pengusul
2. Surat Pernyataan Melakukan Pengabdian Masyarakat Kepala UPT. Puskesmas Gedong
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Pelayanan
5. …………………………………………………………………………………………
drg. ANITIYAS ROSIDA
Sumber data : Buku Kegiatan Harian Dokter NIP.19801111 201001 2 001

Catatan Tim Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Ketua Tim Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b

dr. Farida Mariana, M.Kes

NIP.19781104 200501 2 014

Catatan Pejabat Penilai : Mojokerto, ……………………………

Pejabat yang bersangkutan memenuhi / tidak memenuhi syarat untuk diusulkan pengangkatan pertama jabatan Pejabat Penilai
fungsional dokter, Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I - III/b Kepala Dinas Kesehatan, PP & KB
Kota Mojokerto

Hariyanto, SE
NIP. 19620707 199003 1 009
 NETAPAN ANGKA KREDIT
N DOKTER UMUM

GAN PERORANGAN
Periode : 01 MEI 2022 s/d 31 OKTOBER 2022

PENGANGKATAN PERTAMA JABATAN FUNGSIONAL

 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 733 / Menkes / SKB / VI / 2002
: 10 Tahun 2002

PENETAPAN ANGKA KREDIT

BATAN DOKTER

RANGAN PERORANGAN

Angka Kredit Menurut

Tim Penilai
Baru Jumlah
7 8
Kepala UPT. Puskesmas Gedongan,

NIP.19801111 201001 2 001

Mojokerto, ………………………………..

NIP.19781104 200501 2 014

Mojokerto, ………………………………..

Kepala Dinas Kesehatan, PP & KB

NIP. 19620707 199003 1 009