DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : RSUD Dr. MOEWARDI

JANGKA WAKTU PENILAIAN : Januari - juni 2021
SEMESTER :
1 YANG MENGUSULKAN
a. Nama : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
b. NIP : 19980313 202012 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
d. Jabatan/TMT Jabatan : Perawat Terampil
e. Nomor Seri Kartu Pegawai : A202200059502
f. Tempat Tanggal Lahir : Temanggung, 13 Maret 1998
g. Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan yang diperhitungkan angka

h. : D 3 Keperawatan
kreditnya

i : 4 tahun 6
Masa kerja lama (Sesuai SK terakhir)
j. Masa kerja baru : tahun
2 ATASAN PENGUSUL
a. Nama : Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MN
b. NIP : 19860810 201001 2 027
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. 1, III/d
e. Jabatan : Perawat Ahli Muda
3 KETUA TIM PENGUSUL
a. Nama : Retno Dyah Wahyuningsih,S.Kp,M.Kep,N
b. NIP : 19750726 200502 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I
4 PEJABAT PENGUSUL
a. Nama : Eko Haryati, S.Kep.,Ns.,M.M
b. NIP : 19660727 198902 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina
d. Jabatan : KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPERA
5 BULAN
Juli 2021 31 Juli 2021
Agustus 2021 31 Agustus 2021
September 2021 30 September 2021
Oktober 2021 31 Oktober 2021
November 2021 30 November 2021
Desember 2021 31 Desember 2021
Tanggal Pejabat Pengusul

TARGET ANGKA KREDIT / TAHUN MINIMAL 5

N KERJA PEGAWAI

. MOEWARDI
juni 2021

na Dhika Ghassany, A.Md.Kep.

13 202012 2 003
r/II C/1 Juni 2022
t Terampil
0059502 CARA MENGHITUNG
gung, 13 Maret 1998

Periode saat ini

erawatan /SAAT
PENGAJUAN PAK

bulan Tahun
bulan 2022

iyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS

10 201001 2 027
Tk. 1, III/d
t Ahli Muda

yah Wahyuningsih,S.Kp,M.Kep,Ns,Sp.Kep,M.B
26 200502 2 008

yati, S.Kep.,Ns.,M.M
27 198902 2 001

A BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

tus 2021
ember 2021
ber 2021
ember 2021
mber 2021
ARA MENGHITUNG MASA KERJA

Periode saat ini TMT Pangkat Masa Kerja Gol Masa Kerja Gol
/SAAT Logika
PENGAJUAN PAK Terakhir Lama Smpi Periode Ini

Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan

12 2020 5 4 3 2 7 00 00
Masa Kerja Baru Masa Kerja Baru

Tahun Bulan Tahun Bulan

02 07 06 10
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
Nomor :..................................

INSTANSI : RSUD Dr. Moewardi MASA PENILAIAN :

Bulan Juli - Desember 2021

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
2 NIP 19980313 202012 2 003
3 Nomor Seri Kartu Pegawai A202200059502
4 Tempat dan Tanggal Lahir Temanggung, 13 Maret 1998
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D 3 Keperawatan
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Pengatur/II C/1 Juni 2022
8 Jabatan Perawat/TMT Perawat Terampil
9 Masa kerja golongan lama 4 tahun 6 bulan
Masa kerja golongan baru 0 tahun 0 bulan
10 Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar 60.0000 0.0000 60.0000
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
B 0.0000 0.0000
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan 3.0000 0.0000 3.0000
D Pengabdian Masyarakat 0.0000 0.0000
JUMLAH PENDIDIKAN 63.0000 0.0000 63.0000
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.2640 0.2640
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
2 0.1944 0.1944
keperawatan
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam
3 0.8360 0.8360
rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan/ pelindung fisik pada
4 pasien untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya 0.2640 0.2640
preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0816 0.0816
Memberikan tindakan keperawatan paada kondisi gawat darurat
6 1.1352 1.1352
/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan aman dan tenang serta bebas risiko
7 0.3168 0.3168
penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area
8 0.2147 0.2147
medikal bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
9 0.2567 0.2567
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan
10 0.0323 0.0323
perawatan paliatif
Memberikan dukungan /fasilitasi pada kondisikebutuhan spiritual
11 0.0340 0.0340
dalam kehilangan/berduka/menjelang ajal
12 Melakukan perawatan luka 0.2000 0.2000
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.2112 0.2112
JUMLAH PELAYANAN KEPERAWATAN 0.0000 4.0409 4.0409
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Perolehan ijasah/gelar pendidikan formal sesuai bidang tugas perawat 0.0000 0.0000
B Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 0.0000 0.0000
Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lain di bidang pelayanan
C 0.0000 0.0000
keperawatan
D Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis di bidang pelayanan keperawatan 0.0000 0.0000
E Pengembangan Kompetensi di bidang pelayanan keperawatan 0.0000 0.0000
Pelatihan teknis/magang di bidang keperawatan dan memperoleh
3 0.0000 0.0000
sertifikat
Lamanya antara 81-160 jam 0.0000 0.0000
Lamanya kurang dari 30 jam 0.0000 0.0000
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang
F 0.0000 0.0000
ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH UNSUR UTAMA 63.0000 4.0409 67.0409
 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar /melatih/membimbing yang berkaitan dengan pelayanan
A 0.0000 0.0000
keperawatan
B Menjadi anggota tim penilai /tim uji kompetensi 0.0000 0.0000
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan
C 0.0000 0.0000
keperawatan
D Perolehan penghargaan 0.0000 0.0000
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya yang tidak sesuai tugas bidang jabatan
E 0.0000 0.0000
fungsional perawat
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.0000 0.0000 0.0000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 63.0000 4.0409 67.0409
V LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Foto copy PAK 2 Periode Terakhir
2 Foto copy SK Pangkat Terakhir Surakarta, 30 Desember 2021
3 Foto copy SK Jabatan Fungsional terakhir Pegawai yang mengusulkan
4 Foto copy Ijazah pendidikan terakhir
5 Foto copy STR
6 Foto copy SIPP
7 Surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
8 Foto Copy Penilaian Prestasi Kerja 2 th terakhir Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP.19980313 202012 2 003

VI Catatan Pejabat Pengusul :

1. ...................................... Surakarta, …...... Desember 2022

.................................
2. ......................... Pejabat Pengusul
3. ...................................... KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Eko Haryati, S.Kep.,Ns.,M.M

Pembina
NIP.19660727 198902 2 001
VII Catatan Anggota Tim Penilai :
1 ..................................... ............., .................................
2 ..................................... Penilai I
3 .....................................

NIP
………………., ……………………………
Penilai II

NIP
VIII Catatan Ketua Tim Penilai :
1 ......................................
2 ...................................... Ketua Tim Penilai,
3 ......................................

NIP
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
JENJANG JABATAN PERAWAT TERAMPIL
BULAN JULI - DESEMBER 2021

NAMA : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.UNIT ORGANISASI: RSUD Dr Moewardi

NIP : 19980313 202012 2 003 PROVINSI : Jawa Tegah
JABATAN : Perawat Terampil
PANGKAT / GOL.RUANG/TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022

JUMLAH PRESTASI KERJA BULAN JUMLAH

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JULI - DESEMBER 2022 JML AK ANGKA
Jul Ags Sep Okt Nov Des KREDIT
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 44 52 38 43 43 44 264 0.0010 0.2640
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 44 31 38 43 43 44 243 0.0008 0.1944
asuhan keperawatan
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan
3 31 52 28 33 33 32 209 0.0040 0.8360
sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan/
4 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 44 52 38 43 43 44 264 0.0010 0.2640
cidera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 20 19 11 19 19 14 102 0.0008 0.0816
Memberikan tindakan keperawatan paada kondisi gawat
6 44 52 38 43 43 44 264 0.0043 1.1352
darurat /bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan aman dan tenang serta
7 44 52 38 43 43 44 264 0.0012 0.3168
bebas risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
8 24 21 11 19 19 19 113 0.0019 0.2147
sederhana pada area medikal bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
13 20 31 27 24 24 25 151 0.0017 0.2567
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
14 3 4 2 3 3 2 17 0.0019 0.0323
melakukan perawatan paliatif
Memberikan dukungan /fasilitasi pada
15 kondisikebutuhan spiritual dalam 3 4 2 3 3 2 17 0.0020 0.0340
kehilangan/berduka/menjelang ajal
16 Melakukan perawatan luka 12 10 12 17 17 12 80 0.0025 0.2000
17 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 44 52 38 43 43 44 264 0.0008 0.2112
Jumlah Pelayanan Keperawatan 4.0409
II PENGEMBANGAN PROFESI
Pengembangan Kompetensi di bidang pelayanan
E
keperawatan
Pelatihan teknis/magang di bidang keperawatan dan
3
memperoleh sertifikat
Lamanya antara 161-480 jam 0 0 3.0000 0.0000
Lamanya antara 30-80 jam 0 0 1.0000 0.0000
Jumlah Pengembangan Profesi 0.0000
III PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Jumlah Penunjang Tugas Perawat 0.0000
Jumlah Angka Kredit 4.0409

Mengetahui, Surakarta, 30 Desember 2021

Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP.19860810 201001 2 027 NIP.19980313 202012 2 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS
NIP : 19860810 201001 2 027
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Tk. 1, III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Menyatakan bahwa:
Nama : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP : 19980313 202012 2 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Jumlah Besaran
Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
AK Bukti Fisik
Kegiatan Kredit

① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧
A Asuhan Keperawatan
1 Januari - 30 RM,
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu perkegiatan 264 0.0010 0.2640
Juni 2021 Logbook
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 Januari - 30 RM,
2 perkegiatan 243 0.0008 0.1944
asuhan keperawatan Juni 2021 Logbook
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan 1 Januari - 30 RM,
3 perkegiatan 209 0.0040 0.8360
sehat dalam rangka melakukan upaya promotif Juni 2021 Logbook
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan/
1 Januari - 30 RM,
4 pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko perkegiatan 264 0.0010 0.2640
Juni 2021 Logbook
cidera pada individu dalam rangka upaya preventif
1 Januari - 30 RM,
5 Memberikan oksigenasi sederhana perkegiatan 102 0.0008 0.0816
Juni 2021 Logbook
Memberikan tindakan keperawatan paada kondisi gawat 1 Januari - 30 RM,
6 perkegiatan 264 0.0043 1.1352
darurat /bencana/kritikal Juni 2021 Logbook
Memfasilitasi suasana lingkungan aman dan tenang serta 1 Januari - 30 RM,
7 perkegiatan 264 0.0012 0.3168
bebas risiko penularan infeksi Juni 2021 Logbook
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 1 Januari - 30 RM,
8 perkegiatan 113 0.0019 0.2147
sederhana pada area medikal bedah Juni 2021 Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan 1 Januari - 30 RM,
9 perkegiatan 151 0.0017 0.2567
intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Juni 2021 Logbook
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka 1 Januari - 30 RM,
10 perkegiatan 17 0.0019 0.0323
melakukan perawatan paliatif Juni 2021 Logbook

Memberikan dukungan /fasilitasi pada kondisikebutuhan 1 Januari - 30 RM,

11 perkegiatan 17 0.0020 0.0340
spiritual dalam kehilangan/berduka/menjelang ajal Juni 2021 Logbook

1 Januari - 30 RM,
12 Melakukan perawatan luka perkegiatan 80 0.0025 0.2000
Juni 2021 Logbook
1 Januari - 30 RM,
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan perdokumen 264 0.0008 0.2112
Juni 2021 Logbook
Jumlah Angka Kredit 4.0409

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,30 Desember 2021

① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧
Kepala Ruang

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS

NIP. 19860810 201001 2 027
 LOG BOOK PK I
Nama
Ruang
Jenjang

NO
A. ASUHAN KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
 LOG BOOK PK I
: Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep
: ICU Mawar
: Perawat Terampil

KEGIATAN
A. ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera pada individu dal
Memberikan oksigenasi sederhana
Memberikan tindakan keperawatan paada kondisi gawat darurat /bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan aman dan tenang serta bebas risiko penularan infeksi
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area medikal bedah
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas
melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa
melakukan tindakan terapi komplementer/holistik
melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi
memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif
memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan/berduka/menjelang ajal dalam pelayanan kepe
melakukan perawatan luka; dan
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
ANGKA KREDIT

0.001
0.0008
0.004
0.001
0.0008
0.0043
0.0012
0.0019
0.0016
0.0018
0.0026
0.001
0.002
0.0017
0.0019
0.002
0.0025
0.0008
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT TERAMPIL

NAMA : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep. Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi
NIP : 19980313 202012 2 003 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
JABATAN : Perawat Terampil
MASA PENILAIAN BULAN : Juli 2021
TANGGAL NILAI
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK AK
A. Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 44 0.0010 0.0440
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 44 0.0008 0.0352
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
3 2 2 1 1 1 2 3 2 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 3 31 0.0040 0.1240
melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
4 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 44 0.0010 0.0440
untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 20 0.0008 0.0160
6 Memberikan tindakan keperawatan paada kondisi gawat darurat /bencana/kritikal 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 44 0.0043 0.1892
Memfasilitasi suasana lingkungan aman dan tenang serta bebas risiko penularan
7 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 44 0.0012 0.0528
infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal
8 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 3 1 24 0.0019 0.0456
bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
9 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 20 0.0017 0.0340
pada tahap pre/intra/post operasi

10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 1 1 1 3 0.0019 0.0057
Memberikan dukungan /fasilitasi pada kondisikebutuhan spiritual dalam
11 1 1 1 3 0.0020 0.0060
kehilangan/berduka/menjelang ajal
12 Melakukan perawatan luka 1 1 2 1 1 2 1 1 2 12 0.0025 0.0300
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 3 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 3 44 0.0008 0.0352
Jumlah Nilai Total AK 0.6617
Mengetahui, Err:509
Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP. 19860810 201001 2 027 NIP. 19980313 202012 2 003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT TERAMPIL

NAMA : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep. Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi
NIP : 19980313 202012 2 003 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
JABATAN : Perawat Terampil
MASA PENILAIAN BULAN : Agustus 2021
TANGGAL NILAI
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK AK
A. Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 52 0.0010 0.0520
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 2 1 2 1 2 3 1 1 31 0.0008 0.0248
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 52 0.0040 0.2080
melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 52 0.0010 0.0520
untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 19 0.0008 0.0152
6 Memberikan tindakan keperawatan paada kondisi gawat darurat /bencana/kritikal 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 52 0.0043 0.2236
Memfasilitasi suasana lingkungan aman dan tenang serta bebas risiko penularan
7 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 52 0.0012 0.0624
infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal
8 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 21 0.0019 0.0399
bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
9 2 2 2 1 1 2 2 3 1 2 2 1 3 2 2 1 1 1 31 0.0017 0.0527
pada tahap pre/intra/post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 1 1 1 1 4 0.0019 0.0076
Memberikan dukungan /fasilitasi pada kondisikebutuhan spiritual dalam
11 1 1 1 1 4 0.0020 0.0080
kehilangan/berduka/menjelang ajal
12 Melakukan perawatan luka 2 1 1 1 2 1 1 1 10 0.0025 0.0250
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 52 0.0008 0.0416
Jumlah Nilai Total AK 0.8128
Mengetahui, Err:509
Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP.19860810 201001 2 027 NIP. 19980313 202012 2 003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT TERAMPIL

NAMA : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep. Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi
NIP : 19980313 202012 2 003 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
JABATAN : Perawat Terampil
MASA PENILAIAN BULAN : September 2021
TANGGAL NILAI
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK AK
A. Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38 0.0010 0.0380
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38 0.0008 0.0304
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
3 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 1 28 0.0040 0.1120
melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38 0.0010 0.0380
untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 2 1 2 1 11 0.0008 0.0088
6 Memberikan tindakan keperawatan paada kondisi gawat darurat /bencana/kritikal 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38 0.0043 0.1634
Memfasilitasi suasana lingkungan aman dan tenang serta bebas risiko penularan
7 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38 0.0012 0.0456
infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal
8 1 1 2 1 1 2 2 1 11 0.0019 0.0209
bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
9 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 27 0.0017 0.0459
pada tahap pre/intra/post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 1 1 2 0.0019 0.0038
Memberikan dukungan /fasilitasi pada kondisikebutuhan spiritual dalam
11 1 1 2 0.0020 0.0040
kehilangan/berduka/menjelang ajal
12 Melakukan perawatan luka 2 1 1 1 2 2 2 1 12 0.0025 0.0300
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 38 0.0008 0.0304
Jumlah Nilai Total AK 0.5712
Mengetahui, Err:509
Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP. 19860810 201001 2 027 NIP. 19980313 202012 2 003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT TERAMPIL

NAMA : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep. Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi
NIP : 19980313 202012 2 003 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
JABATAN : Perawat Terampil
MASA PENILAIAN BULAN : Oktober 2021
TANGGAL NILAI
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK AK
A. Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 43 0.0010 0.0430
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 43 0.0008 0.0344
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
3 2 1 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 1 3 2 2 3 1 1 33 0.0040 0.1320
melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 43 0.0010 0.0430
untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 19 0.0008 0.0152
6 Memberikan tindakan keperawatan paada kondisi gwat darurat /bencana/kritikal 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 43 0.0043 0.1849
Memfasilitasi suasana lingkungan aman dan tenang serta bebas risiko penularan
7 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 43 0.0012 0.0516
infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal
8 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 1 1 2 19 0.0019 0.0361
bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
9 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 3 2 2 24 0.0017 0.0408
pada tahap pre/intra/post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 1 1 1 3 0.0019 0.0057
Memberikan dukungan /fasilitasi pada kondisikebutuhan spiritual dalam
11 1 1 1 3 0.0020 0.0060
kehilangan/berduka/menjelang ajal
12 Melakukan perawatan luka 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 17 0.0025 0.0425
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 2 2 43 0.0008 0.0344
Jumlah Nilai Total AK 0.6696
Mengetahui, Err:509
Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP.19860810 201001 2 027 NIP. 19980313 202012 2 003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT TERAMPIL

NAMA : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep. Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi
NIP : 19980313 202012 2 003 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
JABATAN : Perawat Terampil
MASA PENILAIAN BULAN : November 2021
TANGGAL NILAI
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML AK AK
A. Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 44 0.0010 0.0440
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 44 0.0008 0.0352
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
3 1 1 1 3 1 2 1 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 32 0.0040 0.1280
melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
4 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 44 0.0010 0.0440
untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 14 0.0008 0.0112
6 Memberikan tindakan keperawatan paada kondisi gwat darurat /bencana/kritikal 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 44 0.0043 0.1892
Memfasilitasi suasana lingkungan aman dan tenang serta bebas risiko penularan
7 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 44 0.0012 0.0528
infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal
8 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 19 0.0019 0.0361
bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
9 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 25 0.0017 0.0425
pada tahap pre/intra/post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 1 1 2 0.0019 0.0038
Memberikan dukungan /fasilitasi pada kondisikebutuhan spiritual dalam
11 1 1 2 0.0020 0.0040
kehilangan/berduka/menjelang ajal
12 Melakukan perawatan luka 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 12 0.0025 0.0300
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 44 0.0008 0.0352
Jumlah Nilai Total AK 0.6560
Mengetahui, Err:509
Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP.19860810 201001 2 027 NIP. 19980313 202012 2 003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
PERAWAT TERAMPIL

NAMA : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep. Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi
NIP : 19980313 202012 2 003 Provinsi Jawa Tengah
PANGKAT/GOL. /TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
JABATAN : Perawat Terampil
MASA PENILAIAN BULAN : Desember 2021
TANGGAL NILAI
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK AK
A. Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 3 3 2 2 2 3 2 3 3 45 0.0010 0.0450
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 3 3 2 2 2 3 2 3 3 45 0.0008 0.0360
Melakukan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
3 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 3 1 2 2 32 0.0040 0.1280
melakukan upaya promotif
Memfasilitasi penggunaan alat alat pengamanan/ pelindung fisik pada pasien
4 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 3 3 2 2 2 3 2 3 3 45 0.0010 0.0450
untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi sederhana 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 17 0.0008 0.0136
6 Memberikan tindakan keperawatan paada kondisi gwat darurat /bencana/kritikal 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 3 3 2 2 2 3 2 3 3 45 0.0043 0.1935
Memfasilitasi suasana lingkungan aman dan tenang serta bebas risiko penularan
7 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 3 3 2 2 2 3 2 3 3 45 0.0012 0.0540
infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal
8 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 22 0.0019 0.0418
bedah
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
9 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 23 0.0017 0.0391
pada tahap pre/intra/post operasi
10 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif 1 1 1 3 0.0019 0.0057
Memberikan dukungan /fasilitasi pada kondisikebutuhan spiritual dalam
11 1 1 1 3 0.0020 0.0060
kehilangan/berduka/menjelang ajal
12 Melakukan perawatan luka 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 0.0025 0.0275
13 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 3 3 2 2 2 3 2 3 3 45 0.0008 0.0360
Jumlah Nilai Total AK 0.6712
Mengetahui, Err:509
Kepala Ruang Pegawai yang bersangkutan

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP.19860810 201001 2 027 NIP. 19980313 202012 2 003
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr MOEWARDI
Jalan Kolonel Sutarto No. 132 Surakarta Kode Pos 57126 Telepon (0271) 634634
Fksmili(0271)637412, Email : rsmoewardi@jatengprov.go.id
Website : rsmoewardi.jatengprov.go.id

USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL

Periode Penilaian : Januari - Juni 2021

Diajukan untuk usulan : Semesteran

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
2 NIP 19980313 202012 2 003
3 Nomor Seri Kartu Pegawai A202200059502
4 Tempat dan Tanggal Lahir Temanggung, 13 Maret 1998
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya D 3 Keperawatan
7 Pangkat/Golongan ruang/TMT Pengatur/II C/1 Juni 2022
8 Jabatan Perawat/TMT Perawat Terampil
9 Masa kerja golongan lama 4 tahun, 6 bulan
Masa kerja golongan baru 0 tahun, 0 bulan
10 Unit Kerja RSUD Dr. Moewardi

RINCIAN PERIODE DAN JUMLAH USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

PERIODE JUMLAH NILAI

NO TOTAL
PEND. DIKLAT DIKLAT PELAYANAN PENGABDIAN PENG.
BULAN/ TAHUN PENUNJANG
FORMAL FUNGSIONAL PRAJABATAN KEP. MASY. PROFESI

NILAI AWAL 60.0000 3.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 63.0000

1 Januari - Juni 2021 0.0000 0.0000 0.0000 4.5855 0.0000 0.0000 0.0000 4.5855

2 Juli - Desember 2021 0.0000 0.0000 0.0000 4.0409 0.0000 0.0000 0.0000 4.0409

Jml 2 Semester 0.0000 0.0000 0.0000 8.6264 0.0000 0.0000 0.0000 8.6264

JML. SELURUHNYA 60.0000 3.0000 0.0000 13.2119 0.0000 0.0000 0.0000 71.6264

Surakarta, …..... Desember 2021

RSUD DR. MOEWARDI
Tim Pelaksana Teknis Pengusul Angka Kredit
Jabatan Fungsional Perawat dan Bidan
Ketua,

Retno Dyah Wahyuningsih,S.Kp,M.Kep,Ns,Sp.Kep,M.B

NIP :19750726 200502 2 008
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT KETERAMPILAN YANG AKAN DIANGKAT

MENJADI PERAWAT KEAHLIAN

Instansi : RSUD Dr Moewardi Masa Penilaian:

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Pangkat/Golongan Ruang TMT
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin

7 Pendidikan yang diperhitungkan angka

kreditnya
8 Jabatan Fungsional/TMT
9 Unit Kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH PERPINDAHAN
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Pendidikan Formal
2) Pendidikan dan Pelatihan/teknis
3) Pendidikan dan Pelaatihan Prajabatan
B Pelayanan keperaawatan
C Pengembangan Profesi
D Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR
PENUNJANG
III
Dapat dipertimbangkan untuk diangkat dari jabatan fungsional Perawat Keterampilan jenjang.............................................
pangkat.................................................................... Golongan ruang..................................ke Jabatan fungsional Perawat

keahlian, jenjang...........................................................................Pangkat...............................................Golongan ruang

....................................................... Dengan jumlah angka kredit kumulatif sebanyak.....................................................

Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal :.....................................................

Tim Penilai Angka Kredit

......................................................
NIP.
 LEMBAR PENGESAHAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL RUMPUN KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH

JABATAN FUNGSIONAL : PERAWAT TERAMPIL

JENIS 1. KENAIKAN PANGKAT

2. PENGANGKATAN PERTAMA
3. PENGANGKATAN KEMBALI
4. KENAIKAN JABATAN
5. SEMESTERAN

PERIODE : Januari - juni 2021

DISETUJUI & DISYAHKAN OLEH TIM PAK

PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI
NAMA TIM PENILAI PARAF

NAMA / JENIS KELAMIN Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.

TEMPAT, TGL. LAHIR Temanggung, 13 Maret 1998

NIP 19980313 202012 2 003
NO. KARPEG. A202200059502
PENDIDIKAN D 3 Keperawatan
GOLONGAN / TMT Pengatur/II C/1 Juni 2022
MASA KERJA LAMA LAMA 4 TH 6 BL
( Sesuai SK Terakhir ) BARU 0 TH 0 BL
JABATAN/TMT Perawat Terampil
UNIT KERJA RSUD Dr. MOEWARDI

JUMLAH PAK LAMA JUMLAH ANGKA KREDIT YANG DIREKOMENDASIKAN

( Diisi oleh Tim Sekretariat PAK ) OLEH TIM PENLAI
1. JUMLAH PAK LAMA 67.5855
1. PENDIDIKAN LAMA 60.0000 2. PENDIDIKAN BARU
2. STTPL 3.0000 3. STTPL
3. KEGIATAN PELAYANAN KES. 4.5855 4. KEGIATAN PELAYANAN KES.
4. PENGABDIAN MASYARAKAT 0.0000 5. PENGABDIAN MASYARAKAT
5. PENGEMBANGAN PROFESI 0.0000 6. PENGEMBANGAN PROFESI
6. PENUNJANG 0.0000 7. PENUNJANG

JUMLAH PAK LAMA 67.5855 JML PAK YANG DIREKOMENDASIKAN

Semarang ,
Catatan Tim Penilai :

.................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS
NIP : 19860810 201001 2 027
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Tk. 1, III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Menyatakan bahwa:
Nama : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP : 19980313 202012 2 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit

fotokopi
1 kegitan
sertifikat

Jumlah Angka Kredit 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, Juni 2020

Kepala Ruang

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS

NIP.19860810 201001 2 027
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS
NIP : 19860810 201001 2 027
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Tk. 1, III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Menyatakan bahwa:
Nama : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP : 19980313 202012 2 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1
2
3
Jumlah Angka Kredit 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,
Kepala Ruang

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS

NIP.19860810 201001 2 027
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS
NIP : 19860810 201001 2 027
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Tk. 1, III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Menyatakan bahwa:
Nama : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP : 19980313 202012 2 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1
2
3
Jumlah Angka Kredit 0.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,
Kepala Ruang

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS

NIP.19860810 201001 2 027
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS
NIP : 19860810 201001 2 027
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Tk. 1, III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Menyatakan bahwa:
Nama : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP : 19980313 202012 2 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Telah melakukan Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Keperawatan sebagai berikut:

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan

1 kali 1 3.000 3.000 Sertifikat

2 kali 1 1.000 1.000 Sertifikat

Jumlah Angka Kredit 4.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 13 Desember 2022

Kepala Ruang

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS

NIP.19860810 201001 2 027
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS
NIP : 19860810 201001 2 027
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Penata Tk. 1, III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi

Menyatakan bahwa:
Nama : Ardhalena Dhika Ghassany, A.Md.Kep.
NIP : 19980313 202012 2 003
Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur/II C/1 Juni 2022
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Dr. Moewardi
Telah melakukan pendidikan formal/pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai
berikut:

Jumlah
Satuan Angka Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK Bukti Fisik
Kegiatan
1
2
3
Jumlah Angka Kredit 0.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, Juni 2019

Kepala Instalasi/karu

Isti Haniyatun Khasanah, S.Kep., Ns., MNS

NIP.19860810 201001 2 027