PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Km 158. Telp 90653)51260 Fax.(06530 80067 Kode Pos 24186- Meureudu
FORMULIR PERHITUNGAN DAN AKUMULASI ANGKA KREDIT
PADA PENILAIAN INTEGRASI
NOMOR : 840.3/ /2022
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Tahun : 2023

JABATAN FUNGSIONAL YANG DINILAI

1 Nama : Endang Muhayanah, AMKG

2 NIP : 19880320 201903 2 003

3 Nomor Seri Karpeg : A 13022247

4 Tempat tanggal lahir : Grobogan, 20 Maret 1988

5 Jenis Kelamin : Perempuan

6 Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur Tingkat I (II/d /01 April 2023

7 Jabatan/TMT : Terapis Gigi Dan Mulut terampil
01 April 2023

8 Unit Kerja : RSUD Pidie Jaya

9 Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

PERHITUNGAN AKUMULASI ANGKA KREDIT

JUMLAH ANGKA ANGKA KREDIT YANG DINILAIKAN PADA

KREDIT YANG NILAI DASAR PENILAIAN INTEGRASI
DIPEROLEH (Kolom 1 - Kolom 2)

1 2 3

25.691 60 -34.309

Ditetapkan di : Meureudu
Pada Tanggal : 30 Agustus 2022
Direktur
Rumah sakit Umum Daerah Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, Msi.Med

Pembina TK.I/NIP. 19700909 200112 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Km 158. Telp 90653)51260 Fax.(06530 80067 Kode Pos 24186- Meureudu
FORMULIR PERHITUNGAN
KEBUTUHAN KEKURANGAN ANGKA KREDIT

Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Tahun : 2022

JABATAN FUNGSIONAL YANG DINILAI

1 Nama : Endang Muhayanah, AMKG

2 NIP : 19880320 201903 2 003

3 Nomor Seri Karpeg : A 13022247

4 Tempat tanggal lahir : Grobogan, 20 Maret 1988

5 Jenis Kelamin : Perempuan

6 Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pengatur Tingkat I (II/d /01 April 2023

7 Jabatan/TMT : Terapis Gigi Dan Mulut terampil
01 April 2020

8 Unit Kerja : RSUD Pidie Jaya

9 Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

PENGHITUNGAN PENYESUAIAN ANGKA KREDIT DARI KONVENSIONAL KE INTEGRASI

ANGKA KREDIT KONVENSIONAL ANGKA KREDIT INTEGRASI

1 2

Pendidikan 60.000
Tugas Jabatan 18.525
Tugas Pokok 18.525
Pengembangan Pengembangan
3.000 3.000
Profesi Profesi

Unsur Penunjang 0.000 Unsur Penunjang 0.000

Jumlah 81.525 Jumlah 21.525

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Km 158. Telp 90653)51260 Fax.(06530 80067 Kode Pos 24186- Meureudu

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : 840.3/ /2022
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Masa Penilaian: 01-01-2022 s/d 31-08-2022

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Endang Muhayanah, AMKG
2 NIP : 19880320 201903 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : A 13022247
4 Jenis Kelamin : Grobogan, 20 Maret 1988
5 Tempat/Tgl. Lahir : Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tingkat I (II/d /01 April 2023

7 Jabatan/TMT : Terapis Gigi Dan Mulut terampil

8 Unit Kerja : RSUD Pidie Jaya

HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 AK Dasar yang diberikan
AK yang diperoleh dari pengalaman
2

AK yang diperoleh dari tugas jabatan

3 18.525 18.525

AK yang diperoleh dari

4 pengembangan profesi 3.000 3.000

AK yang diperoleh dari kegiatan

5 penunjang 0.000 0.000

TOTAL ANGKA KREDIT KP/KUMULATIF 21.525 21.525

Jenjang Pengembangan
Keterangan Pangkat
Jabatan Profesi

Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi untuk kenaikan

20 40 3
pangkat/ jenjang

Kelebihan/Kekurangan*) Angka Kredit yang harus dicapai

1.525 -18.475 0
untuk kenaikan pangkat/jenjang

DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG

JABATAN SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI MUDA
PANGKAT/GOLONGAN RUANG III/b

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di : Meureudu

Jabatan Fungsional yang bersangkutan. Pada Tanggal : 30 Agustus 2022
Tembusan disampaikan kepada:
1. Pimpinan Instansi Pengusul; DIREKTUR
2. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit; Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan
4. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi
Kepegawaian/Bagian yang membidangi kepegawaian
yang bersangkutan*); dr. H. Fajriman, Sp.S, Msi. Med
*) coret yang tidak perlu Pembina TK.I/NIP. 19700909 200112 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Km 158. Telp 90653)51260 Fax.(06530 80067 Kode Pos 24186- Meureudu

PENETAPAN ANGKA KREDIT

NOMOR : 840.3/ /2022
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya Masa Penilaian: 01-09-2022 s/d 31-12-2022

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Endang Muhayanah, AMKG
2 NIP : 19880320 201903 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : A 13022247
4 Jenis Kelamin : Grobogan, 20 Maret 1988
5 Tempat/Tgl. Lahir : Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tingkat I (II/d /01 April 2023
7 Jabatan/TMT : Terapis Gigi Dan Mulut terampil
8 Unit Kerja : RSUD Pidie Jaya
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 AK Dasar yang diberikan

2 AK yang diperoleh dari pengalaman

3 AK yang diperoleh dari tugas jabatan 18.525 1.666 20.191

AK yang diperoleh dari

4 3.000 0.000 3.000
pengembangan profesi
AK yang diperoleh dari kegiatan
5 0.000 0.000 0.000
penunjang
TOTAL ANGKA KREDIT KP/KUMULATIF 21.525 1.666 23.191

Jenjang Pengembangan
Keterangan Pangkat
Jabatan Profesi

Angka Kredit Minimal yang harus dipenuhi untuk kenaikan

20 40 3
pangkat/ jenjang

Kelebihan/Kekurangan*) Angka Kredit yang harus dicapai

3.191 -16.809 0
untuk kenaikan pangkat/jenjang

DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG

JABATAN SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI TERAPIS GIGI DAN MULUT AHLI MUDA
PANGKAT/GOLONGAN RUANG III/b

ASLI penetapan Angka Kredit untuk: Ditetapkan di : Meureudu

Jabatan Fungsional yang bersangkutan. Pada Tanggal : 30 Desember 2022
Tembusan disampaikan kepada:
1. Pimpinan Instansi Pengusul; DIREKTUR
2. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit; Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan
4. Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama yang membidangi
Kepegawaian/Bagian yang membidangi kepegawaian
yang bersangkutan*); dr. H. Fajriman, Sp.S, Msi. Med
*) coret yang tidak perlu Pembina TK.I/NIP. 19700909 200112 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat : Jln. Banda Aceh - Medan Km 158. Telp 90653)51260 Fax.(06530 80067 Kode Pos 24186- Meureudu

HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT DARI PENGEMBANGAN PROFESI

DAN KEGIATAN PENUNJANG

1. NAMA : Endang Muhayanah, AMKG

2. NIP : 19880320 201903 2 003
3. NOMOR SERI KARPEG : A 13022247
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Grobogan, 20 Maret 1988
5. JENIS KELAMIN : Perempuan
6. PANGKAT/GOLONGAN Pengatur Tingkat I (II/d /01 April 2023
RUANG/TMT :
7. JABATAN/TMT : Terapis Gigi Dan Mulut terampil
8. UNIT KERJA : RSUD Pidie Jaya
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT DARI PNGEMBANGAN PROFESI
DAN KEGIATAN PENUNJANG
Hasil Kerja/
Output Angka Jumlah
I. Pengembangan Profesi Kegiatan
Kredit Angka Kredit

A. Perolehan ijazah/ gelar

pendidikan formal sesuai Ijazah/ Gelar
dengan bidang tugas JF

B. Pembuatan karya tulis/

karya ilmiah di bidang JF Naskah

C. Penerjemahan/ penyaduran
buku dan bahan-bahan lain Buku/
di bidang JF Naskah

D. Penyusunan Standar/
Pedoman/ Petunjuk
Pelaksanaan/ Petunjuk Buku
Teknis di bidang JF

E. Pengembangan Kompetensi
di bidang JF Sertifikat 3 3
1
F. Kegiatan lain yang
mendukung pengembangan
profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang Laporan
JF

JUMLAH ANGKA KREDIT PENGEMBANGAN PROFESI 3 3

II. Penunjang
A. Pengajar/ Pelatih/
Laporan
Pembimbing di bidang JF
B.
Keanggotaan dalam Tim Laporan
Penilai/ Tim Uji Kompetensi
C. Perolehan Penghargaan Piagam/
Sertifikat/
Piagam
D. Perolehan gelar kesarjanaan
Ijazah
lainnya
E.
Pelaksanaan tugas lain yang
mendukung pelaksanaan Laporan
tugas JF
JUMLAH ANGKA KREDIT KEGIATAN PENUNJANG

DIREKTUR
Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya

dr. H. Fajriman, Sp.S, Msi. Med

Pembina TK.I/NIP. 19700909 200112 1 003
CONTOH
SURAT PENYAMPAIAN BAHAN USULAN PENILAIAN
DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

Kepada Yth.
Pejabat Pengusul Penilaian dan Penetapan Angka Kredit
Jabatan Fungsional …………………………….
di
Tempat

1. Bersama ini kami sampaikan bahan usulan penilaian dan penetapan angka
kredit atas nama-nama Pejabat Fungsional …………………………….. dan bukti
fisiknya, sebagai berikut:

PANGKAT/
NO NAMA/NIP JABATAN GOLONGAN UNIT KERJA
RUANG

1
2
3
dst

2. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Langsa, 30 Agustus 2022

Pimpinan Unit Kerja atau paling
rendah Pengawas yang membidangi
pelayanan tata usaha*)

…………………………………….
NIP. .

*) tulis nama jabatannya

 Jabatan Fungsonal Ahli

Kenaikkan Pangkat Jumlah Jenjang Jabatan Jumlah keterangan

III/a ke III/b 50 III/a ke III/b

Pertama 100
III/b ke III/c 50 III/b ke III/c

III/c ke III/d 100 III/c ke III/d

Muda 200
III/d ke IV/a 100 III/d ke IV/a

IV/a ke IV/b 150 IV/a ke IV/b

IV/b ke IV/c 150 Madya 450 IV/b ke IV/c

IV/c ke IV/d 150 IV/c ke IV/d

IV/d ke IV/e 200 IV/d ke IV/e

Utama 400
IV/e ke .... 200 IV/e ke ....

Jabatan Fungsonal Terampil

Kenaikkan Pangkat Jumlah Jenjang Jabatan Jumlah keterangan

II/b
keterangan

0 s/d 50

50 s/d 100

0 s/d 100

100 s/d 200

0 s/d 150

150 s/d 300

300 s/d 450

0 s/d 200

200 s/d 400

keterangan