PORTOFOLIO PENGALAMAN KERJA PELAMAR DALAM SELEKSI PPPK DI

LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2023

PORTOFOLIO PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : 3308130303950006
b. Nama : Ngakoid Datul Ngawam
c. Tempat/ Tgl Lahir : Magelang 03 Maret 1995
d. Email : duldirgantara@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 0895363328276
2. Profil pekerjaan saat ini:
a. Pekerjaan : Penanggung Jawab Rawat Inap Dan ICU
b. Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap
c. Deskripsi Pekerjaan :
Pekerjaan saat ini bekerja sebagai penanggung jawab rawat inap selain sebagai penanggung jawab rawat inap juga
sebagai sekretaris Komite SPI ( Satuan Pengawas Internal) RSUD saras adyatma, Sebagai seorang penanggung jawab
saya bekerja membantu kepala sub bagian medik dan keperawatan dalam mengelola rawat inap yang terdiri dari 6
bangsal, mulai dari membuat perencanaan, pengelolaan SDM, pengawasan,evaluasi dal lain lain dan sebagi sekretaris
SPI saya bertugas untuk membuat pedoman, panduan, program kerja dan lain lain.
3. Riwayat Pekerjaan
Masa Kerja Surat Keputusan Nama dan No.
Tempat
No Jabatan Tanggal Tganggal Tanggal Pejabat Telp PIC
Bekerja Nomor
Mulai Selesai Penandatangan SDM/HRD
1. RSUD Perawat 1 Sampai 251/PPK/SPK/PL- 4 Januari Sampir Anang/
Saras Januari saat ini NonASN/I/Dinkes- 2023 Widayanti, 085649765709
Adyatma 2023 BTL/2023 SKM,M.Ec.Dev
2 RSUD PJ Rawat 2 Sampai SK-Direktur Nomor 10 2 Dr. Tarsisius Anang/
Saras Inap dan Septemb saat ini Tahun 2022 September Glory 085649765709
Adyatma ICU er 2022 2022
3 RSUD Sekretaris 2 Sampai SK-Direktur Nomor 07 02 Dr. Tarsisius Anang/
Saras Komite Spi Septemb saat ini Tahun 2022 September Glory 085649765709
Adyatma er 2022 2022
4 RSUD PJ Rawat 29 Juli 31 49/PPK/SPK/PL- 29 Juli Sampir Anang/
Saras Inap dan 2022 Desember NonASN/VIII/Dinkes- 2022 Widayanti, 085649765709
Adyatma ICU 2022 BTL/2022 SKM,M.Ec.
Dev
5 RSLKC Perawat 9 April 29 Juli Keputusan Bupati 08 Mei Bupati Riska/
Kab Bantul 2020 2022 Bantul Nomor 2020 Bantul 087738760337
266/2020

Demikian portofolio ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sleman, 05 Oktober 2023

Yang membuat Pernyataan,

(Ngakoid Datul Ngawam)

 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA

Jl. Paker-Dawetan, Selo, Sidomulyo, Bambanglipuro, Bantul Kode Pos 55764 Tlp (0274) 2810187
Website : www.rssa.bantulkab.go.id Email : rsud.sarasadyatma@bantulkab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : B/400.7.22.1/00021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Tri Wahyuni, MPH
NIP : 198407112009032010
Jabatan : Direktur
Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul
Unit Kerja/Satuan Kerja : RSUD Saras Adyatma Kabupaten Bantul

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ngakoid Datul Ngawam A.Md.Kep
Tempat/tanggal lahir : Magelang, 03 Maret 1995
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : RSUD Saras Adyatma Kabupaten Bantul

Telah bekerja secara terus menerus sebagai Perawat selama 3 tahun 5 bulan pada Instansi di
Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul dengan rincian :
Riwayat bekerja
No Nama Instansi
Mulai Hingga Selama
1. Rumah Sakit Lapangan 09 April 2020 1 Agustus 2022 2 Tahun 4 Bulan
Khusus Covid-19 Kab.
Bantul
2. Rumah Sakit Umum 2 Agustus 2022 Saat ini masih aktif 1 Tahun 1 Bulan
Daerah Saras Adyatma bekerja
Kab. Bantul

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, 22 September 2023

Direktur,

drg. TRI WAHYUNI, M.P.H

Pembina, IV/a
NIP. 198407112009032010

Pasal 5 ayat (1) UU ITE 11/2008.

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA

Jl. Paker-Dawetan, Selo, Sidomulyo, Bambanglipuro, Bantul Kode Pos 55764 Tlp (0274) 2810187
Website : www.rssa.bantulkab.go.id Email : rsud.sarasadyatma@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA

KABUPATEN BANTUL
NOMOR 10 TAHUN 2022

TENTANG
PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB (PJ) UNIT KERJA NON STRUKTURAL
PADA RUMAH SAKIT SARAS ADYATMA KABUPATEN BANTUL

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA

KABUPATEN BANTUL,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran tugas-tugas organisasi

khususnya pada unit kerja non sttruktural yang ada
pada RSUD Saras Adyatma maka dipandang perlu untuk
menunjuk penanggung jawab (PJ);
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a maka perlu menetapkan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Saras Adyatma
Kabupaten Bantul tentang penunjukan Penanggung
Jawab (PJ) Unit Kerja Non Struktural pada RSUD Saras
Adyatma Kabupaten Bantul;
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
 Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6757);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6659);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 1213);
6. Peraturan Bupati Bantul Nomor 49 Tahun 2022
tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas, Fungsi, dan Tata Kerja Unit
Organisasi Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum
Daerah Kelas D Saras Adyatma pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Bantul (Berita Daerah
Kabupaten Bantul Tahun 2022 Nomor 49);
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SARAS ADYATMA KABUPATEN BANTUL TENTANG
PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB (PJ) UNIT KERJA
NON STRUKTURAL PADA RSUD SARAS ADYATMA
KABUPATEN BANTUL
KESATU : Penunjukan Penanggung Jawab (PJ) Unit Kerja Non
Struktural pada RSUD Saras Adyatma dengan susunan
personil sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA Penanggung Jawab (PJ) Unit Kerja bertugas
mengkoordinasikan kegiatan di setiap unit kerja meliputi
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, evaluasi, dan
pelaporan seluruh kegiatan pelayanan di unit
kerjanya masing-masing.
KETIGA : Penanggung Jawab (PJ) Unit Kerja Non Struktural
sebagaimana dimaksud pada diktum pertama berada
dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur
melalui Kepala Seksi/Subbagian yang terkait.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Bantul
pada tanggal : 02 September 2022
DIREKTUR RSUD SARAS ADYATMA
KAB. BANTUL,

dr. TARSISIUS GLORY

NIP 197408262006041004

Tembusan :
1. Kepala Subbagian Tata Usaha
2. Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan
3. Kepala Seksi Pelayanan Penunjang
4. Komite-Komite
Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Saras Adyatma Kabupaten Bantul
Nomor : 10 Tahun 2022
Tentang : Penunjukan Penanggung Jawab (PJ) Unit Kerja Non Struktural
pada RSUD Saras Adyatma Kabupaten Bantul

SUSUNAN PERSONIL
PENANGGUNG JAWAB (PJ) UNIT KERJA NON STRUKTURAL PADA RSUD
SARAS ADYATMA KABUPATEN BANTUL
UNIT KERJA NAMA PENANGGUNG JAWAB (PJ)
Unit Gawat darurat dr. Tri Widjaja
Unit Rawat Jalan Budi Santoso, A.Md.Kep
Unit Rawat Inap dan ICU Ngakoid Datul Ngawam,A.Md.Kep

Unit Farmasi Listyas Wijayanti, S.Far.Apt. M.Clin.Pharm

Unit Laboratorium Alviyatun, A.Md.AK

Unit Radiologi Fitri Wulandari, A.Md.Rad

Unit Rekam Medis Esthi Prita Anugrahwati, A.Md

Unit Gizi Irviana Ika Kurniawati, A.Md.Gz

Unit Kesehatan Bagas Bramanta, A.Md

Lingkungan
Unit Pemeliharaan Sarana Suyanto

Unit Kebersihan Sigit Budi Yanto

Unit Perencanaan, Yuni Uswatun K, S.ST, M.Kes

Program dan Pelaporan
Unit Pengelolaan Anisah Khoiriyah, ST
Keuangan
Unit Administrasi umum Mujiyanti
dan Kepegawaian
Unit Pengelolaan Aset dan Danu Tri Pambudi
Persediaan
Unit Humas dan Media Rizky Dedhek Hadi Saputra
Sosial
 UNIT KERJA NAMA PENANGGUNG JAWAB (PJ)
Unit Kemanan Hariyono

Unit Pengemudi Wahid Nur Hidayat

DIREKTUR RSUD SARAS ADYATMA

KAB. BANTUL,

dr. TARSISIUS GLORY

NIP 197408262006041004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA

Jl. Paker-Dawetan, Selo, Sidomulyo, Bambanglipuro, Bantul Kode Pos 55764 Tlp (0274) 2810187
Website : www.rssa.bantulkab.go.id Email : rsud.sarasadyatma@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA

KABUPATEN BANTUL
NOMOR 07 TAHUN 2022

TENTANG
PENUNJUKAN PERSONIL SATUAN PENGAWAS INTERNAL (SPI)
PADA RSUD SARAS ADYATMA KABUPATEN BANTUL

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA

KABUPATEN BANTUL,

Menimbang : a. Bahwa dalam kegiatan penyelenggaraan pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit harus dilakukan pengawasan
secara internal untuk menjamin pelaksanaan tugas
sesuai dengan standar yang berlaku;
b. Bahwa guna menjamin efektivitas dan mutu pelayanan
kesehatan kepada masyarakat perlu pengawasan dan
penilaian dari Tim Khusus;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b maka perlu
menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Saras Adyatma Kabupaten Bantul tentang
Penunjukan Personil Satuan Pengawas Internal (SPI) pada
RSUD Saras Adyatma Kabupaten Bantul;
Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6757);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6659);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018
Nomor 1213);
6. Peraturan Bupati Bantul Nomor 49 Tahun 2022
tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas, Fungsi, dan Tata Kerja Unit
Organisasi Bersifat Khusus Rumah Sakit Umum
Daerah Kelas D Saras Adyatma pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Bantul (Berita Daerah
 Kabupaten Bantul Tahun 2022 Nomor 49);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SARAS ADYATMA KABUPATEN BANTUL TENTANG
PENUNJUKAN PERSONIL SATUAN PENGAWAS INTERNAL
(SPI) PADA RSUD SARAS ADYATMA KABUPATEN BANTUL
KESATU : Penunjukan personil Satuan Pengawas Internal (SPI) pada
RSUD Saras Adyatma dengan susunan personil
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
KEDUA : Personil Satuan Pengawas Internal (SPI) sebagaimana
dimaksud pada diktum pertama berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Direktur.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Bantul
pada tanggal : 02 September 2022
DIREKTUR RSUD SARAS ADYATMA
KAB. BANTUL,

dr. TARSISIUS GLORY

NIP 197408262006041004

Tembusan :
1. Kepala Subbagian Tata Usaha
2. Kepala Seksi Pelayanan Medik dan Keperawatan
3. Kepala Seksi Pelayanan Penunjang
4. Komite-Komite
Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Saras Adyatma Kabupaten Bantul
Nomor : 07 Tahun 2022
Tentang : Penunjukan Personil Satuan Pengawas Internal (SPI) pada
RSUD Saras Adyatma Kabupaten Bantul

SUSUNAN PERSONIL
SATUAN PENGAWAS INTERNAL (SPI) PADA RSUD SARAS ADYATMA
KABUPATEN BANTUL

JABATAN NAMA PERSONIL

Ketua dr. Tri Widjaja
Sekretaris Ngakoid Datul Ngawam, A.M.d.Kep
Anggota 1. Anisah Khoiriyah, ST
2. Farah Fauziah, S.Kep.Ners
3. Bambang Setiyo Utomo, A.Md.Kep

DIREKTUR RSUD SARAS ADYATMA

KAB. BANTUL,

dr. TARSISIUS GLORY

NIP 197408262006041004
 SALINAN

BUPATI BANTUL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KEPUTUSAN BUPATI BANTUL
NOMOR 266 TAHUN 2020

TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN BUPATI BANTUL NOMOR 222 TAHUN 2020
TENTANG PENUNJUKAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN UNTUK
OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT LAPANGAN KHUSUS CORONA VIRUS DISEASE 2019
(COVID-19) KABUPATEN BANTUL

BUPATI BANTUL,

Menimbang : a. bahwa dengan bertambahnya Pasien yang harus dirawat

di Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Lapangan
Khusus Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
Kabupaten Bantul, diperlukan penambahan
dukungan sumber daya manusia kesehatan sesuai
dengan kebutuhan pelayanan kesehatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Bupati
tentang Perubahan Atas Keputusan Bupati Bantul Nomor
222 Tahun 2020 tentang Penunjukan Sumber Daya
Manusia Kesehatan Untuk Operasional Pelayanan
Kesehatan Pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit
Lapangan Khusus Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
Kabupaten Bantul;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita Negara
Republik Indonesia tanggal 8 Agustus 1950 Nomor 44);
2. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

1
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomo 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunja Undang-Undang Tahun 1950
Nomor 12, 13, 14 dan 15 dari Hal Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten di Djawa Timur/Tengah/ Barat dan
Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 59);
8. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/278/2020 tentang Pemberian Insentif
dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan Yang
Menangani Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);

2
 10. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 16 Tahun
2019 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2020 (Lembaran Daerah Kabupaten
Bantul Tahun 2019 Nomor 16);
11. Peraturan Bupati Bantul Nomor 130 Tahun 2019 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2020 (Berita Daerah Kabupaten Bantul
Tahun 2019 Nomor 130) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Bantul
Nomor 32 Tahun 2020 tentang Perubahan Kelima Atas
Peraturan Bupati Bantul Nomor 130 Tahun 2019 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2020 (Berita Daerah Kabupaten Bantul
Tahun 2020 Nomor 32);
12. Peraturan Bupati Bantul Nomor 35 Tahun 2020 tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi, serta Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Rumah Sakit Lapangan KhususCorona Virus
Disease 2019 (Covid-19) Kabupaten Bantul (Berita
Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2020 Nomor 35);
13. Keputusan Bupati Bantul Nomor 154 Tahun 2020 tentang
Status Tanggap Darurat Bencana Corona Virus Disease
2019 (Covid-19) di Kabupaten Bantul;
14. Keputusan Bupati Bantul Nomor 222 Tahun 2020 tentang
Penunjukan Sumber Daya Manusia Kesehatan Untuk
Operasional Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana
Teknis Rumah Sakit Lapangan Khusus Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19) Kabupaten Bantul;

Memperhatikan : Surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor S-

239/MK.02/2020, tanggal 24 Maret 2020, perihal Insentif
Bulanan dan Santunan Kematian Bagi Tenaga Kesehatan
Yang Menangani Covid -19.

3
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan  KEPUTUSAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS

KEPUTUSAN BUPATI BANTUL NOMOR 222 TAHUN 2020
TENTANG PENUNJUKAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN UNTUK OPERASIONAL PELAYANAN
KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH
SAKIT LAPANGAN KHUSUS CORONA VIRUS DISEASE
2019 (COVID-19) KABUPATEN BANTUL.
KESATU  Mengubah Keputusan Bupati Bantul Nomor 222 Tahun
2020 tentang Penunjukan Sumber Daya Manusia
Kesehatan Untuk Operasional Pelayanan Kesehatan Pada
Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Lapangan
Khusus Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
Kabupaten Bantul, pada Lampirannya sehingga
berbunyi sebagaimana tersebut dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Bupati ini.
KEDUA  Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 9 Mei
2020.

Ditetapkan di Bantul
pada tanggal 8 Mei 2020
BUPATI BANTUL,

ttd

SUHARSONO

Salinan Keputusan Bupati ini disampaikan kepada Yth. :

1. Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta cq. Kepala Biro Hukum Setda DIY;
2. Ketua DPRD Kabupaten Bantul;
3. Kepala Inspektorat Kabupaten Bantul;
4. Kepala BKAD Kabupaten Bantul;
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul;
6. Yang bersangkutan.
Untuk diketahui dan/atau dipergunakan sebagaimana mestinya.

4

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DAN BESARNYA INSENTIF SETIAP BULAN
NO PENUNJUKAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN PADA UPT
RSL KHUSUS COVID-19
1 2
1. Tim Manajemen
1. PLT. Kepala UPT RSL Khusus
Covid-19
2. PLT. Koordinator Bagian
Pelayanan Medik Keperawatan
3. PLT. Koordinator Bagian
Penunjang Medis
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN BUPATI BANTUL
NOMOR 266 TAHUN 2020
TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN BUPATI
BANTUL NOMOR 222 TAHUN 2020 TENTANG
PENUNJUKAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
UNTUK OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN PADA
UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKITLAPANGAN
KHUSUS CORONA VIRUS DISEASE2019 (COVID-
19)KABUPATEN BANTUL
NAMA ASAL UNIT KERJA/ALAMAT BESARNYA
INSENTIF SETIAP
BULAN Rp.
3 4 5
dr. Tarsisius Glory Puskesmas Bambanglipuro 10.000.000,00
Bambang Setyo Utomo, Amd.Kep Puskesmas Sedayu I 7.500.000,00
Drg. Tri Wahyuni, MPH Dinas Kesehatan Kab.Bantul 7.500.000,00
5
1 2 3 4 5
4. PLT. Koordinator Bagian Krisnawan, Amd.Kep Puskesmas Bambanglipuro 7.500.000,00
Pelayanan Umum
5. Staf Logistik Listyas Wijayanti, Apt, M.Clin Puskesmas Bambanglipuro 5.000.000,00

6. Staf Bagian Penunjang Medis Riska Handhi Kurniawati, S.Far Puskesmas Bambanglipuro 5.000.000,00

7. Staf Bagian Pelayanan Umum Anang Lukman Yani, SKM, MH Puskesmas Bambanglipuro 5.000.000,00
2. Dokter 1. dr. Tri Widjaja Puskesmas Imogiri I 10.000.000,00
2. dr. Nindya Anggraeni Puskesmas Jetis II 10.000.000,00
Puspaningrum
3. dr. Barokhti Khoirunnisa Puskesmas Pandak I 10.000.000,00
4. dr. Veronika Agni Widhiana Puskesmas Pundong 10.000.000,00
5. dr. Albarissa Shobry Abdalla Tegalsenggotan, 10.000.000,00
Tirtonirmolo, Kasihan
6. dr. Aditya Rifqi Jl. Babaran No. 43, 10.000.000,00
Umbulharjo, Yogyakarta
7. dr. Dentiko Wasis Aulia Puskesmas Piyungan 10.000.000,00
8. dr. Edwin Prayogi Amri Kepuh, Werdomartani, 10.000.000,00
Ngemplak
9. dr. Dionesius Dhimas Yudha Pandak RT04, Wijirejo, 10.000.000,00
Krisnanda Pandak

6
1 2 3 4 5
10. dr. Amirul Khoiriyah Tejowati Pucanganom III, 10.000.000,00
Murtigading, Sanden
11. dr. Annalisya Nambongan RT 006/026 10.000.000,00
Caturharjo, Sleman
12. dr. Siti Setyawati Mulyono Jl. Kapulogo V/461 RT 10.000.000,00
Putri 015/008 Sambiroto
Tembalang
3. Konsulen Dokter Spesialis Paru dr. Yuni Iswati Raharjani, Sp.P RSUD Panembahan Senopati 10.000.000,00
4. Konsulen Dokter Spesialis Penyakit dr. Sri Lestari, Sp.PD RSUD Panembahan Senopati 10.000.000,00
Dalam
5. Konsulen Dokter Spesialis Patologi dr.Bambang Sasangka,M.Sc, RSUD Panembahan Senopati 10.000.000,00
Klinis Sp.PK
6. Konsulen Pencegahan dan Mujiyanto, S.Kep,M.H.Kes RSUD Panembahan Senopati 5.000.000,00
Pengandalian Infeksi
7. Perawat/Bidan 1. Etik Suryani Wirestuti, Amd. Puskesmas Bambanglipuro 7.500.000,00
Kep
2. Sarra Dewi Puspitaningrum, Puskesmas Banguntapan I 7.500.000,00
A.Md.Kep
3. Giyono, Amd.Kep Puskesmas Banguntapan II 7.500.000,00
4. Erma Suryani, Amd.Kep Puskesmas Banguntapan III 7.500.000,00
5. Ardian Dwi Saputra, Amd.Kep Puskesmas Imogiri I 7.500.000,00

7
1 2 3 4 5
6. Galih Raharjo, Amd.Kep Puskesmas Imogiri II 7.500.000,00
7. Dien Emawati, A.md.Kep PuskesmasJetis I 7.500.000,00
8. Ikayati,Amk.Kep RSPAU Hardjo Lukito 7.500.000,00
Yogyakarta
9. Farah Fauziah, S.Kep, NS Puskesmas Kasihan I 7.500.000,00
10. Deni Tisa Nurkhasanah, Puskesmas Kasihan II 7.500.000,00
Amd.Kep
11. Imaculata Liliek K, Amd.Kep. Puskesmas Kretek 7.500.000,00

12. Akal Riyadi, S.Kep, Ners Puskesmas Pajangan 7.500.000,00

13. Erny Nurmawati, Amd.Kep Puskesmas Pandak I 7.500.000,00
14. Angger Adistya Permana, Puskesmas Pandak II 7.500.000,00
Amd.Kep
15. Beti Hartrisni, Amd.Kep Puskesmas Sanden 7.500.000,00
16. Isti Khomariyah,Amd.Kep Puskesmas Sewon I 7.500.000,00
17. Titin Rohani, Amd.Kep, Puskesmas Pajangan 7.500.000,00
18. Rahmat Hermawan, Amd.Kep Puskesmas Dlingo I 7.500.000,00
19. Bolan Kunthi Wijaya, Amd. RS Panembahan Senopati 7.500.000,00
Kep
20. Kristiyani, Amk Puskesmas Kasihan 1 7.500.000,00

8
1 2 3 4 5
21. Ways Muslikhah, Amd. Kep Nyamplung Lor, Gamping 7.500.000,00

22. Tulus Arif Hidayat, Amd. Kep. Krajan Poncosari Srandakan 7.500.000,00
23. Ngakoid Datul Ngawam, Amd Sonosewu, Kasihan Bantul 7.500.000,00
Kep
24. Desia Wisudawati, Amd. Kep Watulangkah, 7.500.000,00
Ambarketawang, Gamping,
Sleman
25. Fenti Listiasih S. Kep.Ns Gedongan, Sumbermulyo, 7.500.000,00
Bambanglipuro
26. Ghulam Najih Naadir, S Kep. Kembaran, Tamantirto, 7.500.000,00
Ners Kasihan

27. Siska Ratnaningsih, Amd . Sumberagung, Moyudan, 7.500.000,00

Kep Sleman
28. Diah Rahmawati, S. Kep. Ners Bajangtempel, Pandak, 7.500.000,00
Bantul
29. Rigen Mandegani, Amd.Kep Sulang Kidul, Patalan, Jetis 7.500.000,00
30. Budi Santoso, Amd.Kep Puskesmas Dlingo I 7.500.000,00

9
1 2 3 4 5
31. Vinanda Mardianasari, Klangkapan II Margoluwih, 7.500.000,00
Amd.Kep Sayegan, Sleman
32. Widiyantoro, Amd.Kep Dodotan RT 006, 7.500.000,00
Sumbermulyo,
Bambanglipuro Bantul
33. Ana Septa Purnasari, Bakalan, Pendowoharjo, 7.500.000,00
Amd.Kep Sewon, Bantul
34. Dian Retno Fitriani, Amd.Kep Sangkal, Bangunharjo, 7.500.000,00
Sewon, Bantul
35. Reni Hastomo, Amd.Kep Sewon RT 06 Timbulharjo, 7.500.000,00
Sewon Bantul
36. Rita Eli Besia, Amd.Kep Jalan Kaliurang KM. 6,5 7.500.000,00
Gang Teratai
37. Titik Hastuti, Amd.Kep Jerukan RT 04, Ponggok, 7.500.000,00
Sidomulyo, Bambanglipuro,
Bantul
38. Ria Chintia Perdana, Kradenan,Girirejo,Imogiri, 7.500.000,00
Bantul
39. Dwi Analestari, Amd.Keb Puskesmas Jetis I 7.500.000,00
40. Indah Kusaeni, Amd.Keb Puskesmas Sanden 7.500.000,00
41. Asiah Nurbuati, Amd.Keb Puskesmas Kretek 7.500.000,00

10
1 2 3 4 5
42. Herliana Dwi Irvanti, Puskesmas Banguntapan II 7.500.000,00
Amd.Keb
43. Rini Astuti, Amd Keb Puskesmas Kretek 7.500.000,00
44. Fitria Dhamayanti, S.Tr.Keb Dinas Kesehatan Kab.Bantul 7.500.000,00
45. Siti Karimah. Amd. Keb Puskesmas Kasihan 1 7.500.000,00
8. Apoteker 1. Ambun Sadputri, S.Si.Apt. Puskesmas Piyungan 5.000.000,00
2. Auf Affan, S. Farm., Apt. Dinas Kesehatan Kab.Bantul 5.000.000,00
9. Tenaga Teknik Kefarmasian (TTK) 1. Retno Sutyaningsih Puskesmas Bantul II 5.000.000,00
2. Astriyani Fathonah Puskesmas Banguntapan III 5.000.000,00

10. Gizi 1. Rahmad Surya Nugroho, Puskesmas Dlingo 2 5.000.000,00

S.Tr.Gz
2. Sumiatini, Amd.Gz Puskesmas Kretek 5.000.000,00
3. Fica Luftiyatul Ambardi, Puskesmas Sanden 5.000.000,00
Amd.Gz
4. Magista Ravki Hutami, S.Gz, Puskesmas Jetis II 5.000.000,00
MPH
11. Ahli Teknologi Laboratorium Medik 1. Ernawati, Amd.AK Puskesmas Bambanglipuro 5.000.000,00
2. Alviyatun, A.Md.AK Puskesmas Kretek 5.000.000,00
3. Linda Harzena, SST Dinas Kesehatan Kab.Bantul 5.000.000,00
12. Sanitarian Bagas Bramanta, Amd.KL Puskesmas Sedayu II 5.000.000,00

11
1 2 3 4 5
13. Perekam Medis 1. Putri Mahmudya Nur Adnan, Puskesmas Jetis I 5.000.000,00
Amd
2. Istiyaningsih, Amd.Perkes Puskesmas Pleret 5.000.000,00
3. Esthi Prita Anugrahwati, Tingas Rt 7, Sumbermulyo, 5.000.000,00
Bambanglipuro
14. Teknisi Electromedis Brama Sakti Handoko, Amd Dinas Kesehatan Kab.Bantul 5.000.000,00
15. Radiografer Fitri Wulandari Puskesmas Bambanglipuro 5.000.000,00
16. Operator Sterilisasi Alat dan Bahan 1. Auf Astian Pajangan 2.500.000,00
(CSSD) 2. Danu Tri Pambudi PSC Bantul 2.500.000,00
3. Brian Aditya Novenda PSC Bantul 2.500.000,00
17. Office Boy 1. Wintarto Piyungan 2.500.000,00
2. Fery Safroni Usman PSC Bantul 2.500.000,00
18. Pengemudi 1. Dodi Mahendra Bagian umum Sekda Bantul 2.500.000,00
2. Ibnu Fembrianto Bagian umum Sekda Bantul 2.500.000,00
3. Anton Dwi Prasetyo Bagian umum Sekda Bantul 2.500.000,00
4. Rizky Dedhek Hadi Saputra Grogol IX, Parangtritis, 2.500.000,00
Kretek

12
1 2 3 4 5
19. Keamanan 1. Yuli Ibnu Sungkono Bambanglipuro 2.500.000,00
2. Hariyono Bambanglipuro 2.500.000,00
3. Slamet Bambanglipuro 2.500.000,00
4. Sutrisno Bambanglipuro 2.500.000,00

BUPATI BANTUL,

ttd

SUHARSONO

13