Kategori : TKH Provinsi : BENGKULU Kab/Kota : KAB.

LEBONG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1445 H / 2024 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1445 H / 2024 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 1709036908920001
Nama : WIWIT RAHAYU SURATMAN
Tempat Lahir : BENGKULU
Tanggal Lahir : 29-08-1992
Status : MENIKAH
Alamat : PERUMNAS BTN NANGAI TAYAU
Kode Pos 39264
No. HP 085349918396
Email : wiwitkurniawan07@gmail.com
Provinsi : BENGKULU
Kabupaten/Kota : KAB. LEBONG

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 039-I/UNIB/FKIK/PROFESI/2016
Jurusan : DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 18-10-2016

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : DOKTER

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 ACLS : 2018 / 016/SK/KOLEGIUMPERKI/I/2018

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai 199208292020122002
Masa Kerja Pegawai : 3 TAHUN
Status Kelembagaan : ORGANISASI PERANGKAT DAERAH (OPD)
Jenis Satuan Kerja : PUSKESMAS/KKP/KLINIK
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS KOTA BARU
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 01-12-2020
: JL. MURYADI, DESA KOTA BARU, KEC.URAM JAYA, KAB.
Alamat Unit Kerja LEBONG
Provinsi : BENGKULU
Kabupaten/Kota : KAB. LEBONG

Mengetahui, LEBONG, 28 DESEMBER 2023

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

RACHMAN, SKM. M.Si drg. AYU AULIA MUSTAFA

NIP: 197611061997031003 NIP. 199008262020122001

Pemohon

WIWIT RAHAYU SURATMAN

NIP: 199208292020122002

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. H. Raden Karna Ds.Muara Ketayu Kec.amen Telp-Fax (0738)21967
Website.wwwLebongkab.go.id Email : Dinkes@lebong.go.id

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. AYU AULIA MUSTAFA
NIP/NRP : 1990082620201220001
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS KOTA BARU
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : WIWIT RAHAYU SURATMAN
Nomor Registrasi 1445202400057807
NIP/NRP 199208292020122002
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Pangkat Golongan : PENATA MUDA TK 1/ III B
Unit Kerja : PUSKESMAS KOTA BARU

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1445 H / 2024 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

RACHMAN, SKM. M.Si Drg. AYU AULIA MUSTAFA

NIP:197611061997031003 NIP: 199008262020122001

Pemohon

WIWIT RAHAYU SURATMAN

NIP: 199208292020122002
* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
Jl. H. Raden Karna Ds.Muara Ketayu Kec.amen Telp-Fax (0738)21967
Website.wwwLebongkab.go.id Email : Dinkes@lebong.go.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. AYU AULIA MUSTAFA
NIP/NRP : 1990082620201220001
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS KOTA BARU
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBONG
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : WIWIT RAHAYU SURATMAN
Nomor Registrasi 1445202400057807
NIP/NRP 199208292020122002
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Pangkat Golongan : PENATA MUDA TK 1/ III B
Unit Kerja : PUSKESMAS KOTA BARU

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS KOTA BARU
terhitung tanggal 01 Desember 2020 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai Dokter Umum (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Lebong, 28 Desember 2023

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

RACHMAN, SKM. M.Si Drg. AYU AULIA MUSTAFA

NIP: 197611061997031003 NIP: 199008262020122001
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : WIWIT RAHAYU SURATMAN
Nomor Registrasi 1445202400057807
NIP/NRP 199208292020122002
Jabatan : AHLI PERTAMA - DOKTER
Pangkat/Golongan : PENATA MUDA TK 1/ III B
Unit Kerja : PUSKESMAS KOTA BARU
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1445 H / 2024 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1445 H / 2024 M

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Mengetahui, Lebong, 28 Desember 2023

Suami Yang membuat pernyataan

ADI KURNIAWAN,SH dr. WIWIT RAHAYU

NIP: 199208292020122002

Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : WIWIT RAHAYU SURATMAN
Nomor Registrasi 1445202400057807
NIP/NRP 199208292020122002
Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA
Unit Kerja : PUSKESMAS KOTA BARU
Jenis Tenaga : DOKTER UMUM

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1445 H / 2024 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Lebong, 28 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

dr. WIWIT RAHAYU

* Coret yang tidak perlu NIP: 199208292020122002
Dilengkapi TTD dan materai 10.000