Provinsi : Kab/Kota : KAB.

KUTAI
Kategori : TKH KALIMANTAN
TIMUR KARTANEGARA

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1443 H / 2022 M sebagai : TKH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 6402061212740003
Nama : MUHAMMAD HATTA SUKRI
Tempat Lahir : KOTA BANGUN
Tanggal Lahir : 12-12-1974
Status : MENIKAH
Alamat : JL.RONDONG DEMANG NO.50 RT 11
Kode Pos 75514
No. HP 08125494289
Email : hmuhamad250@gmail.com
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. KUTAI KARTANEGARA

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 017/17/113072/NS/12/2013
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 22-11-2013

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2015 / 0301580/M/Q.32/2.03.01.02.01/IX/2015

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai 197412121995031004
Masa Kerja Pegawai : 26 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK/RS SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAN PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : RSUD.AM PARIKESIT
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-03-1995
JL.RATU AGUNG NO.1
Alamat Unit Kerja : TENGGARONG SEBERANG
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. KUTAI KARTANEGARA

Mengetahui, Tenggarong ,04 Oktober 2021

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr.MARTINA YULIANTI,Sp.PD., IPANDI LUKMAN,S.Kep.,Ns

FINASIM.,M.Kes(MARS) (Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP :197807062007011032
NIP / NRP :197107122000122002 Dilengkapi TTD
Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Pemohon

MUHAMMAD HATTA SUKRI

NIP / NRP : 197412121995031004
dilengkapi dengan materai 10.000

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : IPANDI LUKMAN,S.Kep.,Ns
NIP/NRP : 197807062007011032
Jabatan : KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
Instansi : RSUD.AM.PARIKESIT
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MUHAMMAD HATTA SUKRI
Nomor Registrasi 1443202200001007
NIP/NRP 197412121995031004
Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA
Pangkat Golongan : PEMBINA TK.I / IV b
Unit Kerja : RSUD.AM PARIKESIT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr.MARTINA YULIANTI,Sp.PD., IPANDI LUKMAN,S.Kep.,Ns

FINASIM.,M.Kes(MARS) (Nama Lengkap dan Gelar)

(Nama Lengkap dan Gelar)

Pemohon

MUHAMMAD HATTA SUKRI

NIP / NRP : 197412121995031004
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : IPANDI LUKMAN,S.Kep.,Ns
NIP/NRP : 197807062007011032
Jabatan : KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
Instansi : RSUD.AM.PARIKESIT
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MUHAMMAD HATTA SUKRI
Nomor Registrasi 1443202200001007
NIP/NRP 197412121995031004
Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA
Pangkat Golongan : PEMBINA TK.I / IV b
Unit Kerja : RSUD.AM PARIKESIT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD.AM PARIKESIT terhitung
tanggal 12 Oktober 1998 s.d SEKARANG, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
(DOKTER / DOKTER GIGI / DOKTER SPESIALIS / PERAWAT / APOTEKER / TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN / SANITASI-SURVEILANS / REKAM MEDIK / TEKNISI ELEKTROMEDIK /
RADIOGRAFER / ANALISIS KESEHATAN / SISKOHATKES / NUTRISIONIS DAN DIETISIAN (pilih
salah satu) atau tulis manual PERAWAT..........................................................).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Tenggarong ,04 Oktober 2021

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr.MARTINA YULIANTI,Sp.PD., IPANDI LUKMAN,S.Kep.,Ns

FINASIM.,M.Kes(MARS) (Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar) NIP / NRP : 197807062007011032
NIP / NRP : 197107122000122002 Dilengkapi TTD
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MUHAMMAD HATTA SUKRI
Nomor Registrasi 1443202200001007
NIP/NRP 197412121995031004
Jabatan : PERAWAT AHLI MADYA
Pangkat Golongan : PEMBINA TK.I / IV b
Unit Kerja : RSUD.AM PARIKESIT

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Tenggarong,04 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD HATTA ,S.Kep.,Ns

(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 197412121995031004
Dilengkapi TTD dan materai 10.000