PPIH JAMBI

Kategori : PPIH Provinsi : JAMBI Kab/Kota : KAB.
TEBO
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/TENAGA KEFARMASIAN dengan kelengkapan data
sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 1509015209890003
MARDIATUL HUSNAINI SYAHRIAL
Nama : TANJUNG
Tempat Lahir : MUARA TEBO
Tanggal Lahir : 12-09-1989
Status : MENIKAH
SUMBER SARI RT.04 RW.02 KELURAHAN
TEBING TINGGI, KECAMATAN TEBO
Alamat : TENGAH, KABUPATEN TEBO, PROVINSI
JAMBI
Kode Pos 37571
No. HP 082175657838
Email : Mardiatulhusnaini12@gmail.com
Provinsi : JAMBI
Kabupaten/Kota : KAB. TEBO
Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah 1570058
Jurusan : APOTEKER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 18-02-2015
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : APOTEKER
Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : HONORER
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 0064/KEP/DIR/I/2021
Masa Kerja Pegawai : 1 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan : (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : SULTAN THAHA SAIFUDDIN TEBO
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : APOTEKER
Mulai Tugas : 22-09-2021
Alamat Unit Kerja : JL. SULTAN THAHA SAIFUDDIN KM.4
Provinsi : JAMBI
Kabupaten/Kota : KAB. TEBO
Mengetahui, Muara Tebo, 28 Desember 2022

DIREKTUR Atasan Langsung
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN Plt. Kabid Pelayanan
Dr. Oktavienni, M.Ked.An.Sp.An Drg. Astri Sri Pujiastuti

NIP: 19771001 200604 2 014 NIP: 19811216 200902 2 008
Pemohon
MARDIATUL HUSNAINI
SYAHRIAL TANJUNG
NIP / NRP : 0064/KEP/DIR/I/2021
* dilengkapi dengan materai 10.000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DRG. ASTRI SRI PUJIASTUTI
NIP : 19811216 200902 2 008
Jabatan : Plt. KABID PELAYANAN
Instansi : RSUD. SULTAN THAHA SAIFUDDIN
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MARDIATUL HUSNAINI SYAHRIAL TANJUNG
Nomor Registrasi 1444202300033609
NIP/NRP : 0064/KEP/DIR/I/2021
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : SULTAN THAHA SAIFUDDIN TEBO
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


NIP: 19771001 200604 2 014 NIP: 19811216 200902 2 008
Pemohon
MARDIATUL HUSNAINI
SYAHRIAL TANJUNG
* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Nama : DRG. ASTRI SRI PUJIASTUTI
NIP : 19811216 200902 2 008
Jabatan : Plt. KABID PELAYANAN
Instansi : RSUD. SULTAN THAHA SAIFUDDIN
Sebagai atasan langsung dari:
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja SULTAN THAHA SAIFUDDIN
TEBO terhitung tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ..........................................................................................................................
(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


NIP: 19771001 200604 2 014 NIP: 19811216 200902 2 008
*)

10.Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
SURAT IZIN SUAMI
Jabatan : APOTEKER
Pangkat/Golongan : HONORER
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
dan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk
menjadi Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Suami Yang membuat pernyataan
dan materai 10.000
SONDI PARDANA MARDIATUL HUSNAINI, S.Farm., Apt

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Jabatan :
Jenis Tenaga : APOTEKER
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Muara Tebo, 28 Desember 2022

Yang membuat pernyataan
* Coret yang tidak perlu MARDIATUL HUSNAINI, S.Farm., Apt

Dilengkapi TTD dan materai 10.000

PPIH JAMBI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPIH JAMBI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kategori : PPIH Provinsi : JAMBI Kab/Kota : KAB.

Mengetahui, Muara Tebo, 28 Desember 2022

Dr. Oktavienni, M.Ked.An.Sp.An Drg. Astri Sri Pujiastuti

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Dr. Oktavienni, M.Ked.An.Sp.An Drg. Astri Sri Pujiastuti

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Muara Tebo, 28 Desember 2022

Dr. Oktavienni, M.Ked.An.Sp.An Drg. Astri Sri Pujiastuti

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

Mengetahui, Muara Tebo, 28 Desember 2022

dan materai 10.000

SONDI PARDANA MARDIATUL HUSNAINI, S.Farm., Apt

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Muara Tebo, 28 Desember 2022

* Coret yang tidak perlu MARDIATUL HUSNAINI, S.Farm., Apt

Anda mungkin juga menyukai