PPIH_ACEH

Kategori : PPIH Provinsi : ACEH Kab/Kota : KAB.
ACEH UTARA
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/PENYULUH KESEHATAN dengan kelengkapan data
sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 1108024608850005
Nama : ERVINA YASBI YACOB
Tempat Lahir : BATUPHAT
Tanggal Lahir : 06-08-1985
Status : JANDA
JALAN AKASIA NO. 186. DUSUN BTN
ARUN. DESA PALOH LADA. KECAMATAN
Alamat :
DEWANTARA. KABUPATEN ACEH
UTARA
Kode Pos 24354
No. HP 081269179860
Email : skmervina@gmail.com
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : KAB. ACEH UTARA
Data Ijazah
S2
Nomor Ijazah : 1763/UN5.2.1.10/LLS/S-2/2019
Jurusan : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-01-2019
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S2 BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT
Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19850806 201003 2 004
Masa Kerja Pegawai : 12 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan :
PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS DEWANTARA
Bagian : LAINNYA
Sebagai : PENYULUH KESEHATAN
Mulai Tugas : 01-03-2010
JALAN MEDAN-BANDA ACEH. DESA
Alamat Unit Kerja : ULEE PULO. KECAMATAN DEWANTARA.
KABUPATEN ACEH UTARA
Provinsi : ACEH
Kabupaten/Kota : KAB. ACEH UTARA
Mengetahui, Lhoksukon, 07 Desember 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Atasan Langsung
AMIR SYARIFUDDIN, SKM dr. WELDI JUNAIDI

NIP : 19690917 198910 1 001 NIP: 19800610 201409 1 001
Pemohon
ERVINA YASBI YACOB

NIP : 19850806 201003 2 004
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.WELDI JUNAIDI
NIP/NRP : 19800610 201409 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dewantara
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi : 1444202300012667
NIP/NRP : 19850806 201003 2 004
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Muda
Pangkat Golongan : Penata TK I, III/d
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS DEWANTARA
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


NIP : 19690917 198910 1 001 NIP: 19800610 201409 1 001
Pemohon
ERVINA YASBI YACOB

NIP : 19850806 201003 2 004
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :

Nama : dr.WELDI JUNAIDI
NIP/NRP : 19800610 201409 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Dewantara
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP : 19850806 201003 2 004
Pangkat Golongan : Penata TK I, III/d
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dewantara
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD PUSKESMAS
DEWANTARA terhitung tanggal 01 Maret 2010 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.


NIP : 19690917 198910 1 001 NIP: 19800610 201409 1 001

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NIP/NRP : 19850806 201003 2 004
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dewantara
Jenis Tenaga : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. bukan perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas kesehatan
haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Dewantara, 07 Desember 2022

Yang membuat pernyataan
ERVINA, SKM., M.K.M

NIP: 19850806 201003 2 004

PPIH_ACEH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPIH_ACEH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kategori : PPIH Provinsi : ACEH Kab/Kota : KAB.

Mengetahui, Lhoksukon, 07 Desember 2022

AMIR SYARIFUDDIN, SKM dr. WELDI JUNAIDI

ERVINA YASBI YACOB

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Lhoksukon, 07 Desember 2022

AMIR SYARIFUDDIN, SKM dr. WELDI JUNAIDI

ERVINA YASBI YACOB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Lhoksukon, 07 Desember 2022

AMIR SYARIFUDDIN, SKM dr. WELDI JUNAIDI

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Dewantara, 07 Desember 2022

ERVINA, SKM., M.K.M

Anda mungkin juga menyukai