Kab/Kota : KOTA TIDORE

Kategori : PPIH Provinsi : MALUKU UTARA

KEPULAUAN

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/TERAPIS GIGI DAN MULUT dengan kelengkapan data
sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 8272042010930001
Nama : MHD JABIR MASUD
Tempat Lahir : TIDORE
Tanggal Lahir : 20-10-1993
Status : MENIKAH
LINGKUNGAN IV, KELURAHAN
Alamat : GURABATI, KECAMATAN TIDORE
SELATAN
Kode Pos 97851
No. HP 085397727060
Email : abitmasud20@gmail.com
Provinsi : MALUKU UTARA
Kabupaten/Kota : KOTA TIDORE KEPULAUAN

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 12402.2015.378
Jurusan : KEPERAWATAN GIGI
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 25-08-2015

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : D3 KEPERAWATAN GIGI

Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 199310202019031003
Masa Kerja Pegawai : 3 TAHUN
 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan : (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RSUD PROVINSI
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Nama Unit Kerja : SOFIFI
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : TERAPIS GIGI DAN MULUT
Mulai Tugas : 01-03-2019
JL. RAYA 40, KELURAHAN GURAPING,
Alamat Unit Kerja : KECAMATAN OBA UTARA, KOTA
TIDORE KEPULAUAN
Provinsi : MALUKU UTARA
Kabupaten/Kota : KOTA TIDORE KEPULAUAN

Mengetahui, Sofifi, 06 Desember 2022

Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. SYLVIA UMATERNATE dr. IDHAR SIDI UMAR, M.Kes

NIP: 197101122009022001 NIP: 196502081995091001

Pemohon

MHD JABIR MASUD

NIP: 199310202019031003

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SYLVIA UMATERNATE
NIP/NRP : 197101122009022001
Jabatan : DIREKTUR
Instansi : UPTD RUMAH SAKIT UMUM SOFIFI
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MHD JABIR MASUD
Nomor Registrasi :1444202300006169
NIP/NRP :199310202019031003
Jabatan : PERAWAT GIGI TERAMPIL
Pangkat Golongan : Pengatur, II/d
Unit Kerja : UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOFIFI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. SYLVIA UMATERNATE dr. IDHAR SIDI UMAR, M.Kes

NIP: 197101122009022001 NIP: 197101122009022001

Pemohon

MHD JABIR MASUD

NIP: 199310202019031003

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM SOFIFI
Jl. Raya 40,Kel. Guraping, Kec. Oba Utara, Kota Tidore Kepulauan
Email : rsusofifi@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. IDHAR SIDI UMAR, M.Kes
NIP/NRP : 196502081995091001
Jabatan : KEPALA DINAS
Instansi : DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU UTARA
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : MHD JABIR MASUD
Nomor Registrasi 1444202300006169
NIP/NRP 199310202019031003
Jabatan : PERAWAT GIGI TERAMPIL
Pangkat Golongan : Pengatur, II/d
Unit Kerja : UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOFIFI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SOFIFI terhitung tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Sofifi, 06 Desember 2022

Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. SYLVIA UMATERNATE dr. IDHAR SIDI UMAR, M.Kes

NIP: 197101122009022001 NIP: 196502081995091001

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MHD JABIR MASUD
Nomor Registrasi :1444202300006169
NIP/NRP : 199310202019031003
Jabatan : PERAWAT GIGI TERAMPIL
Unit Kerja : UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOFIFI
Jenis Tenaga : TERAPIS GIGI DAN MULUT

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Sofifi, 06 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

MHD. JABIR MASUD, A.Md

* Coret yang tidak perlu NIP: 199310202019031003