Provinsi : SUMATERA Kab/Kota : KAB.

OGAN
Kategori : PPIH SELATAN
KOMERING ILIR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/SANITARIAN dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 1602022504920001
Nama : AHMAD PURWADI MUHAMMAD SOLEH
Tempat Lahir : JAMBU ILIR
Tanggal Lahir : 25-04-1992
Status : BELUM MENIKAH
DESA TANJUNG LAGA KECAMATAN
Alamat : TANJUNG LUBUK KABUPATEN OGAN
KOMERING ILIR
Kode Pos 30671
No. HP 081368989554
Email : Apurwadiriyan@gmail.com
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. OGAN KOMERING ILIR

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 002/01/09/ISM/2012
Jurusan : KESEHATAN LINGKUNGAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 28-08-2012
S1/Setara
Nomor Ijazah 132012020000273
KESEHATAN MASYARAKAT PEMINATAN
Jurusan : KESEHATAN LINGKUNGAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 26-10-2020

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S1 BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2017 / C1/17182

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : HONORER
NIP/NRP/Nomor Pegawai 0000
Masa Kerja Pegawai : 9 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan : PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS PENGARAYAN
Bagian : LAINNYA
Sebagai : SANITARIAN
Mulai Tugas : 25-01-2013
JLN. RAYA KOMERING DESA
PENGARAYAN KECAMATAN TANJUNG
Alamat Unit Kerja : LUBUK KABUPATEN OGAN KOMERING
ILIR KODE POS 30671
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. OGAN KOMERING ILIR

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Pemohon

AHMAD PURWADI MUHAMMAD SOLEH

NIP / NRP : 0000
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala
UPT Pusat
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR 7. Unit Utama Pusat oleh
Pejabat Setingkat
DINAS KESEHATAN Eselon II
PUSKESMAS PENGARAYAN 8. TNI oleh
Ka.RUMKIT/ Ka.
Alamat : Jln Lintas Komering Desa Pengarayan Kec. Tanjung Lubuk Kab. OKI (30671) KESDAM
Email: pkmpengarayn123@gmail.com 9. POLRI oleh
Ka.RUMKIT/ Ka.Bid
DOKKES

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: 445/ /PKM.PNG/XII/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : AHMAD PURWADI MUHAMMAD SOLEH
Nomor Registrasi 1444202300026022
NIP/NRP 0000
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS PENGARAYAN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Pengarayan Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP /NRP: NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD

Pemohon

AHMAD PURWADI MUHAMMAD SOLEH

NIP / NRP : 0000
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGARAYAN
Alamat : Jln Lintas Komering Desa Pengarayan Kec. Tanjung Lubuk Kab. OKI (30671)
Email: pkmpengarayn123@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : AHMAD PURWADI MUHAMMAD SOLEH
Nomor Registrasi 1444202300026022
NIP/NRP 0000
Jabatan :
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : PUSKESMAS PENGARAYAN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS PENGARAYAN
terhitung tanggal...........................s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai............................................................................................................................(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : AHMAD PURWADI MUHAMMAD SOLEH
Nomor Registrasi 1444202300026022
NIP/NRP 0000
Jabatan :
Unit Kerja : PUSKESMAS PENGARAYAN
Jenis Tenaga :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 0000
Dilengkapi TTD dan materai 10.000