PERMOHONAN TKH

Kab/Kota : KOTA
Kategori : TKH Provinsi : SUMATERA BARAT

PAYAKUMBUH
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 1376017011760006
Nama : SUSI LESTARI SALMAN
Tempat Lahir : BUKITTINGGI
Tanggal Lahir : 30-11-1976
Status : MENIKAH
JL. DAHLIA NO 34 KELURAHAN PILIANG
RT/RW 03/01 KECAMATAN
Alamat : PAYAKUMBUH BARAT KOTA
PAYAKUMBUH PROVINSI SUMATERA
BARAT
Kode Pos : 26224
No. HP : 081266079931
Email : lestarisusi480@gmail.com
Provinsi : SUMATERA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA PAYAKUMBUH
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 010434
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 03-10-1998
Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197611301999032001
Masa Kerja Pegawai : 23 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan :
(SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
RSUD DR.ADNAAN WD PAYAKUMBUH
Nama Unit Kerja :
SUMATERA BARAT
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT RAWAT JALAN
Mulai Tugas : 01-03-1999
JL.ADE IRMA SURYANI NASUTION NO. 25
Alamat Unit Kerja :
PAYAKUMBUH
Provinsi : SUMATERA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA PAYAKUMBUH
Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
SUSI LESTARI SALMAN

NIP / NRP : 197611301999032001
* dilengkapi dengan materai 10.000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi : 1444202300002133
NIP/NRP : 197611301999032001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :
SUMATERA BARAT
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

.................................... ....................................
Pemohon
SUSI LESTARI SALMAN

NIP / NRP : 197611301999032001
* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP : 197611301999032001
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :
SUMATERA BARAT
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD DR.ADNAAN WD
PAYAKUMBUH SUMATERA BARAT terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..........................., ....................

.................................... ....................................
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT IZIN SUAMI
NIP/NRP : 197611301999032001
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
SUMATERA BARAT
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1444 H / 2023 M
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
Mengetahui, ..........................., ....................

Suami Yang membuat pernyataan
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 197611301999032001
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP/NRP : 197611301999032001
Jabatan :
Unit Kerja :
SUMATERA BARAT
Jenis Tenaga :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 197611301999032001
Dilengkapi TTD dan materai 10.000

PERMOHONAN TKH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN TKH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kab/Kota : KOTA

Kategori : TKH Provinsi : SUMATERA BARAT

Mengetahui, ..........................., ....................

SUSI LESTARI SALMAN

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

SUSI LESTARI SALMAN

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, ..........................., ....................

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

Mengetahui, ..........................., ....................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Anda mungkin juga menyukai