Provinsi : KALIMANTAN Kab/Kota : KAB.

PULANG
Kategori : PPIH TENGAH
PISAU

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab
Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/KESEHATAN MASYARAKAT dengan kelengkapan data sebagai
berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 6211064804870001
Nama : VIVIN ARY WIJAYA
Tempat Lahir : PANGKOH
Tanggal Lahir : 08-04-1987
Status : MENIKAH
JLN. CILIWUNG RT.016 RW. 004 DESA
TAHAI BARU KEC. MALIKU KAB.
Alamat : PULANG PISAU PROV. KALIMANTAN
TENGAH
Kode Pos 73573
No. HP 085248541575
Email : vivinwijaya4@gmail.com
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. PULANG PISAU

Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : 1102/STIKES-CB/KM/XII/2013
Jurusan : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 14-12-2013

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S1 BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
 Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai 198704082010012006
Masa Kerja Pegawai : 12 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan : PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS TAHAI
Bagian : PENUNJANG MEDIS
Sebagai : KESEHATAN MASYARAKAT
Mulai Tugas : 01-01-2010
JLN. POROS AKSEN DESA TAHAI JAYA
Alamat Unit Kerja : KEC. MALIKU KAB. PULANG PISAU
PROV. KALIMANTAN TENGAH
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. PULANG PISAU

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. PANDE PUTU GINA ELY RAHMAWATI, SKM

NIP : 19680922 200212 1 003 NIP : 19810610 200501 2 014

Pemohon

VIVIN ARY WIJAYA

NIP : 198704082010012006

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ELY RAHMAWATI, SKM
NIP/NRP :19810610 200501 2 014
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : PUSKESMAS TAHAI
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : VIVIN ARY WIJAYA
Nomor Registrasi 1444202300013272
NIP/NRP 198704082010012006
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS TAHAI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. PANDE PUTU GINA ELY RAHMAWATI, SKM

NIP : 19680922 200212 1 003 NIP : 19810610 200501 2 014

Pemohon

VIVIN ARY WIJAYA

NIP : 198704082010012006

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ELY RAHMAWATI, SKM
NIP/NRP :19810610 200501 2 014
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : PUSKESMAS TAHAI
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : VIVIN ARY WIJAYA
Nomor Registrasi 1444202300013272
NIP/NRP 198704082010012006
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS TAHAI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS TAHAI terhitung
tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
...........................................................................................................................(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Pulang Pisau,8 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi
Atasan Langsung

dr. PANDE PUTU GINA

NIP : 19680922 200212 1 003 ELY RAHMAWATI, SKM
NIP : 19810610 200501 2 014

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : VIVIN ARY WIJAYA
Nomor Registrasi 1444202300013272
NIP/NRP 198704082010012006
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS TAHAI
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi dan
menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk menjadi
Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Tahai Baru, 08 Desember 2022

Mengetahui,
Suami Yang membuat pernyataan

BUDHI WAHYONO VIVIN ARY WIJAYA, SKM

NIP : 198704082010012006
 RAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : VIVIN ARY WIJAYA
Nomor Registrasi 1444202300013272
NIP/NRP 198704082010012006
Jabatan :
Unit Kerja : PUSKESMAS TAHAI
Jenis Tenaga :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 198704082010012006
Dilengkapi TTD dan materai 10.000