Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 5203084805860003
Nama : ERNIA SARI AHMAD RIPAI
Tempat Lahir : BATUYANG
Tanggal Lahir : 08-05-1986
Status : MENIKAH
DUSUN KAYANGAN,DESA KARANG
Alamat :
DIMA,LABUHAN BADAS ,SUMBAWA,NTB
Kode Pos : 84313
No. HP : 081239097479
Email : erniasari2015@gmail.com
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. SUMBAWA
Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : 0374/UMY/K/NERS/32-012/2010
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 03-04-2010
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTLS : 2022 / 00420112022
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198605082011012013
Masa Kerja Pegawai : 11 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan :
(SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN PROVINSI
RUMAH SAKIT MATA NUSA TENGGARA
Nama Unit Kerja :
BARAT
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT RAWAT JALAN
Mulai Tugas : 01-01-2011
Alamat Unit Kerja : JL.HARIMAU NO 01.MATARAM
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KOTA MATARAM
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RUMAH SAKIT MATA NUSA
TENGGARA BARAT terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 198605082011012013
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ERNIA SARI AHMAD RIPAI
Nomor Registrasi : 1444202300026508
NIP/NRP : 198605082011012013
Jabatan :
RUMAH SAKIT MATA NUSA TENGGARA
Unit Kerja :
BARAT
Jenis Tenaga :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 198605082011012013
Dilengkapi TTD dan materai 10.000