TAKALAR
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/TERAPIS GIGI DAN MULUT dengan kelengkapan data
sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 7371104606820030
Nama : RUSNI FRAYANTI BASO RAPI
Tempat Lahir : CILALLANG
Tanggal Lahir : 06-06-1982
Status : MENIKAH
JLN BASO DG TIRO NO
118,KELR.PALLANTIKANG, KEC.
Alamat :
PATTALLASSANG, KAB. TAKALAR,
SULAWESI SELATAN
Kode Pos : 92211
No. HP : 085398822657
Email : rfrayantiamkg@gmail.com
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. TAKALAR
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 035/2003
Jurusan : KESEHATAN GIGI
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 23-10-2003
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : D3 KEPERAWATAN GIGI
Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198206062009032014
Masa Kerja Pegawai : 13 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Status Kelembagaan :
(SKPD)
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS MAPPAKASUNGGU
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : TERAPIS GIGI DAN MULUT
Mulai Tugas : 01-03-2009
JLN KESEHATAN NO. 45 KELR.
Alamat Unit Kerja : TAKALAR, KEC. MAPPAKASUNGGU, KAB
TAKALAR, SULAWESI SELATAN
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. TAKALAR
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS
MAPPAKASUNGGU terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 198206062009032014
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : RUSNI FRAYANTI BASO RAPI
Nomor Registrasi : 1444202300021107
NIP/NRP : 198206062009032014
Jabatan :
Unit Kerja : PUSKESMAS MAPPAKASUNGGU
Jenis Tenaga :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 198206062009032014
Dilengkapi TTD dan materai 10.000