Kab/Kota : KAB.

BANDUNG
Kategori : PPIH Provinsi : JAWA BARAT
BARAT

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/PEREKAM MEDIS KESEHATAN dengan kelengkapan data
sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 3215145303970002
NABILLA KHOERUNNISA NANANG
Nama : SOPIYAN
Tempat Lahir : KARAWANG
Tanggal Lahir : 13-03-1997
Status : BELUM MENIKAH
KP SUDIRMAN 006/003, PADALARANG,
Alamat : PADALARANG, KABUPATEN BANDUNG
BARAT , JAWA BARAT 40553
Kode Pos 40553
No. HP 0895357848717
Email : nabillakhoerunnisa0@gmail.com
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BANDUNG BARAT

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah 574892022000217
Jurusan : SISTEM INFORMASI
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 28-01-2022

Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG REKAM
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
MEDIS

Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai 0
Masa Kerja Pegawai : 1 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK / RUMAH SAKIT SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SWASTA
Nama Unit Kerja : ADMISSION
Bagian : ADMINISTRASI / PERKANTORAN
Sebagai : ADMINISTRASI
Mulai Tugas : 01-03-2021
JL. G A MANULANG NO. 46,
Alamat Unit Kerja : PADALARANG, PADALARANG,
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. BANDUNG

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
dr. Marsel Risandi.,MMRS Didin Choerudin
NIP / NRP : - NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Pemohon

NABILLA KHOERUNNISA NANANG SOPIYAN

NIP / NRP : 0
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : NABILLA KHOERUNNISA NANANG SOPIYAN
Nomor Registrasi 1444202300009084
NIP/NRP 0
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : ADMISSION

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

Pemohon

NABILLA KHOERUNNISA NANANG SOPIYAN

NIP / NRP : 0
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : NABILLA KHOERUNNISA NANANG SOPIYAN
Nomor Registrasi 1444202300009084
NIP/NRP 0
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : ADMISSION

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja ADMISSION terhitung tanggal
......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : NABILLA KHOERUNNISA NANANG SOPIYAN
Nomor Registrasi 1444202300009084
NIP/NRP 0
Jabatan :
Unit Kerja : ADMISSION
Jenis Tenaga :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 0
Dilengkapi TTD dan materai 10.000