Dokumen Efiling - 20231227095510

Kategori : TKH Provinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB.
CIAMIS
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1445 H / 2024 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1445 H / 2024 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 3207015102820007
Nama : SANTI HUSNA TAQIYAH
Tempat Lahir : TASIKMALAYA
Tanggal Lahir : 11-02-1982
Status : MENIKAH
Alamat : JL. BOJONGHUNI NO. 49 A
Kode Pos : 46214
No. HP : 085323373702
Email : santihusnataqiyah82@gmail.com
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. CIAMIS
Data Ijazah
S1
Nomor Ijazah : 0431881010500202005
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 01-10-2005
Profesi
Nomor Ijazah : J1490110052
Jurusan : NERS
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 02-10-2010
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2019 / 34342.01.01.08.19
SK Petugas
Pengelola Kesehatan Haji : 2019
Pengelola Kesehatan Haji : 2023
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198202112007012003
Masa Kerja Pegawai : 16 TAHUN
Status Kelembagaan : ORGANISASI PERANGKAT DAERAH (OPD)
Jenis Satuan Kerja : NON FASYANKES
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
Nama Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. CIAMIS
Bagian : ADMINISTRASI / PERKANTORAN
Sebagai : ADMINISTRASI
Mulai Tugas : 01-01-2007
Alamat Unit Kerja : JL. IWA KUSUMASOMANTRI NO. 12 CIAMIS
Provinsi : JAWA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. CIAMIS
Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
SANTI HUSNA TAQIYAH

NIP / NRP : 198202112007012003
* dilengkapi dengan materai 10.000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi : 1445202400054905
NIP/NRP : 198202112007012003
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. CIAMIS
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1445 H / 2024 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

.................................... ....................................
Pemohon
SANTI HUSNA TAQIYAH

NIP / NRP : 198202112007012003
* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP : 198202112007012003
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja DINAS KESEHATAN KAB.
CIAMIS terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ..........................................................................................................................
(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..........................., ....................

.................................... ....................................
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT IZIN SUAMI
NIP/NRP : 198202112007012003
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1445 H / 2024 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1445 H / 2024 M
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
Mengetahui, ..........................., ....................

Suami Yang membuat pernyataan
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 198202112007012003
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP/NRP : 198202112007012003
Jabatan :
Jenis Tenaga :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1445 H / 2024 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 198202112007012003

Dokumen Efiling - 20231227095510

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Efiling - 20231227095510

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kategori : TKH Provinsi : JAWA BARAT Kab/Kota : KAB.

Mengetahui, ..........................., ....................

SANTI HUSNA TAQIYAH

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

SANTI HUSNA TAQIYAH

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, ..........................., ....................

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

Mengetahui, ..........................., ....................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Anda mungkin juga menyukai