Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 6407062108810001
Nama : MUHAMMAD ARDAN AKHMAD
Tempat Lahir : JANTUR (KUTAI KARTANEGARA )
Tanggal Lahir : 21-08-1981
Status : MENIKAH
JL. LALANG TEMUT KAMPUNG
Alamat : SRIMULYO KECAMATAN SEKOLAQ
DARAT
Kode Pos : 75565
No. HP : 085213014965
Email : ardhan210881@gmail.com
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. KUTAI BARAT
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 019/2004
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 10-09-2004
Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2022 / BTCLS/SESI/IX/2019/1739
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198108212014031001
Masa Kerja Pegawai : 8 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan :
PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SEKOLAQ DARAT
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : STAF KEPERAWATAN
Mulai Tugas : 01-03-2014
JL. BETIRIH RT 08 KAMPUNG SEKOLAQ
Alamat Unit Kerja : DARAT KECAMATAN SEKOLAQ DARAT
KABUPATEN KUTAI BARAT
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. KUTAI BARAT
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPT PUSKESMAS SEKOLAQ
DARAT terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ..........................................................................................................................
(tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 198108212014031001
Dilengkapi TTD dan materai 10.000