Provinsi : DAERAH ISTIMEWA

Kategori : TKH Kab/Kota : KAB. SLEMAN

YOGYAKARTA

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1443 H / 2022 M sebagai : TKH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 3604306305890001
Nama : NANI YUNISMAR MULUK
Tempat Lahir : SERANG
Tanggal Lahir : 23-05-1989
Status : MENIKAH
CATUR HARJO RT 02 RW 02 TAMAN
Alamat : MARTANI KALASAN SLEMAN
YOGYAKARTA
Kode Pos : 55571
No. HP : 087821984377
Email : nani25189@gmail.com
Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Kabupaten/Kota : KAB. SLEMAN

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : A.0441.009.0810
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 30-07-2010

Pendidikan
DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Pendidikan (Sesuai minat tugas) :
KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2017 / AA02180

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : MP0513350
Masa Kerja Pegawai : 8 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK/RS SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAN PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SWASTA
Nama Unit Kerja : RSIY PDHI
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 15-06-2013
JL.SOLO KM 12,5 KALASAN SLEMAN
Alamat Unit Kerja :
YOGYAKARTA
Provinsi : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Kabupaten/Kota : KAB. SLEMAN

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Pemohon

NANI YUNISMAR MULUK

NIP / NRP : MP0513350
* dilengkapi dengan materai 10.000

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : NANI YUNISMAR MULUK
Nomor Registrasi : 1443202200004766
NIP/NRP : MP0513350
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSIY PDHI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Kepala Dinas Kesehatan Setempat *) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... .................................... ....................................

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)

Pemohon

NANI YUNISMAR MULUK

NIP / NRP : MP0513350
* dilengkapi dengan materai 10.000

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : NANI YUNISMAR MULUK
Nomor Registrasi : 1443202200004766
NIP/NRP : MP0513350
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSIY PDHI

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSIY PDHI terhitung tanggal
......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
(DOKTER / DOKTER GIGI / DOKTER SPESIALIS / PERAWAT / APOTEKER / TENAGA TEKNIS
KEFARMASIAN / SANITASI-SURVEILANS / REKAM MEDIK / TEKNISI ELEKTROMEDIK /
RADIOGRAFER / ANALISIS KESEHATAN / SISKOHATKES / NUTRISIONIS DAN DIETISIAN (pilih
salah satu) atau tulis manual ..............................................................................).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : NANI YUNISMAR MULUK
Nomor Registrasi : 1443202200004766
NIP/NRP : MP0513350
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja : RSIY PDHI
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1443 H / 2022 M ( )

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Mengetahui, ..........................., ....................

Suami Yang membuat pernyataan

.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : MP0513350
Dilengkapi TTD dan materai 10.000

Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : NANI YUNISMAR MULUK
Nomor Registrasi : 1443202200004766
NIP/NRP : MP0513350
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RSIY PDHI

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

..........................., ....................
Yang membuat pernyataan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : MP0513350
Dilengkapi TTD dan materai 10.000