Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1445 H / 2024 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1445 H / 2024 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 1407025204750004
Nama : HANDAYANI ABAS MUCHTAR
Tempat Lahir : TANGERANG
Tanggal Lahir : 12-04-1975
Status : MENIKAH
: ASPOLDA RIAU JL. KARTINI BLOK B NO.
Alamat
6
Kode Pos : 28116
No. HP : 081252430999
Email : handayaniabbas75@gmail.com
Provinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU
Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 024249
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 05-12-1996
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : KEPERAWATAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2022 / 19220806000001/1249/DPP.PPNI/SK/K.S/VI/2022
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 197504121998032003
Masa Kerja Pegawai : 25 TAHUN
Status Kelembagaan : TNI / POLRI
Jenis Satuan Kerja : FASYANKES LAIN
Unit Kerja : RUMAH SAKIT TNI/POLRI
Nama Unit Kerja : BIDDOKKES
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT RAWAT JALAN
Mulai Tugas : 01-03-1998
: JL.PATTIMURA NO.13 CINTA RAJA KEC.SAIL,KOTA
Alamat Unit Kerja
PEKANBARU,RIAU 28131
Provinsi : RIAU
Kabupaten/Kota : KOTA PEKANBARU
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1445 H / 2024 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja BIDDOKKES terhitung tanggal
......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 197504121998032003
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : HANDAYANI ABAS MUCHTAR
Nomor Registrasi : 1445202400051901
NIP/NRP : 197504121998032003
Jabatan :
Unit Kerja : BIDDOKKES
Jenis Tenaga :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 197504121998032003
Dilengkapi TTD dan materai 10.000