LAMPUNG
Kategori : TKH Provinsi : LAMPUNG
BARAT
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP : 1871106901850005
Nama : DEPI ANGGRAINI SAEPUDIN
Tempat Lahir : BENGKULU
Tanggal Lahir : 29-01-1985
Status : MENIKAH
Alamat : JL. RAYA GIHAM SUKMAJU NO.296
Kode Pos : 34886
No. HP : 081279291191
Email : depianggraini1985@gmail.com
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KAB. LAMPUNG BARAT
Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 2115.03310075.0803.2011
Jurusan : DOKTER UMUM
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 28-03-2011
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198501292014072002
Masa Kerja Pegawai : 10 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan :
PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS SEKINCAU
Bagian : RAWAT INAP
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 15-04-2012
JL. RAYA PAMPANGAN PEKON :
Alamat Unit Kerja : PAMPANGAN KEC : SEKINCAU _
LAMPUNG BARAT
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KAB. LAMPUNG BARAT
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
*)
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPTD PUSKESMAS SEKINCAU
terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai .......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : 198501292014072002
Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DEPI ANGGRAINI SAEPUDIN
Nomor Registrasi : 1444202300015331
NIP/NRP : 198501292014072002
Jabatan :
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS SEKINCAU
Jenis Tenaga :
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 198501292014072002
Dilengkapi TTD dan materai 10.000