KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKTP : ……………………………………………………

Alamat FKTP : …………………………………………………..

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 10000

( ……………………………. )
 KOMITMEN KEPATUHAN FASKES TERHADAP PERJANJIAN KERJA SAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKTP : ……………………………………………………

Alamat FKTP : …………………………………………………..

…………………………………………………

Dalam masa perjanjian kerja sama, dengan ini berkomitmen :

1. Melayani peserta JKN tanpa biaya tambahan

2. Melaksanakan pelayanan kontak tidak langsung
3. Menggunakan Aplikasi Antrean Online BPJS Kesehatan
4. Mengelola peserta PRB untuk rutin berkunjung atau kontak tak langsung
5. Melakukan Skrining Kesehatan kepada Peserta
6. Mengendalikan rasio rujukan <15% dari peserta berkunjung setiap bulannya
7. Memiliki papan nama Fasilitas Kesehatan

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 10000

( ……………………………. )