Perihal: Permohonan Izin Praktek Perawat

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
……………………
Di-
……………………

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : …………………………….
Alamat : …………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………..

Jenis Kelamin : …………………….
Tahun Kelulusan : ………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat pada
………………………………………., Jl. ……………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;
b. Fotokopi STR legalisir;
c. Surat Keterangan Sehat dari dokter;
d. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
e. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belakang merah;
f. Rekomendasi dari atasan langsung;
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
h. Fotokopi KTP;
i. Materai Rp. 10.000,- 2 lembar.

Demikian atas nama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

……………., …………….
Yang Memohon,

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………..
Umur : …………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………..
Nomor KTP : …………………………
Nomor Telp/HP : ……….
Pekerjaan : ………
Alamat Tempat Tinggal : Jl…………………………………

Dengan ini membuat pernyataan :

1. Saya pemohon izin ……(nama)… membuat/mengajukan permohonan pembuatan izin:
Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di Dinas penanaman modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kota ………………...
2. Dalam pengurusan izin tersebut saya lakukan sendiri di Dinas penanaman modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota ……………
3. Apabila proses pelaksanaan perizinan ada menyangkut biaya yang resmi sesuai
Retribusi perhitungan dalam Perda kami mematuhi sesuai dengan aturan yang berlaku.
4. Segala biaya yang diluar ketentuan yang berlaku saya tidak akan melaksanakan dan
apabila terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka hal tersebut merupakan tanggung
jawab saya selaku pelaku usaha/pemohon.
5. Adapun data-data yang diisi atau dibuat pada Surat Permohonan dan Blanko Formulir
lainnya yang berhubungan dengan izin yang saya ajukan adalah benar dari saya sendiri
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dari saya maka saya bersedia
mengganti segala biaya administrasi yang telah ditentukan oleh Dinas penanaman
modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota ………………. dengan rasa tanggung
jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat diatas materai Rp. 10.000,- dengan
sesungguhnya tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun, untuk dapat digunakan
seperlunya.

……………., ……………….
Yang Membuat Pernyataan

………………………………………………..