Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Ahli Kesehatan Masyarakat (SIP-

AKM)
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan PTSP Kabupaten Belu
di –
Atambua

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Tempat Tanggal lahir : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………………………………
Nomor STRAKM : ………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Praktik Ahli Kesehatan Masyarakat (SIP-AKM) pada
…………………………………………………………………………………………………………
(sebut nama fasilitas Pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;
b. Fotokopi STRAKM yang masih berlaku;
c. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik di fasilitas pelayanan kesehatan
atau Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (lembar)
berlatarbelakang merah;
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu atau Pejabat yang
ditunjuk;
g. Rekomendasi dari organisasi Profesi;

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Atambua, …..............................
Yang Memohon,

(………………….……….)
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………
: ………………………………………………………
Telepon/Nomor HP : ………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………
No. STRAKM : ………………………………………………………
Masa berlaku STRAKM sampai : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Ahli
Kesehatan Masyarakat pada :
Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
: ………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Atambua, ……………………………

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
NIK : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Alamat sesuai KTP : ............................................................. RT…... RW.......
Kelurahan/Desa ……………. Kecamatan ………………….
Kabupaten/Kota ………………. Provinsi ……………………
Alamat Praktik : ............................................................. RT…... RW.......
Kelurahan/Desa ……………. Kecamatan ………………….
Kabupaten/Kota ………………. Provinsi ……………………

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka mengajukan Izin
Praktik Ahli Kesehatan Masyarakat, dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya sanggup Memenuhi kewajiban ketentuan-ketentuan yang berlaku

dalam menyelenggarakan praktik sebagai Ahli Kesehatan Masyarakat dan
ketentuan ketentuan peraturan perundang-undangan lainnya;
2. Tidak melanggar/ melakukan asusila dan perbuatan diluar profesi;
3. Bersedia memenuhi syarat-syarat administrasi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum;
5. Semua informasi dalam semua dokumen yang disampaikan ini adalah benar
dan tidak ada pemalsuan dan penipuan.

Apabila saya dengan sengaja atau tidak sengaja, kedapatan melanggar isi
penyataan ini maka saya bersedia dicabut izin terdaftar oleh pihak yang
berwenang dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

ada unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Atambua,……………….……….

Pemohon

Materai
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………

KTP / SIM : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

No. Telepon / HP : …………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak selaku Pemohon

(pemilik) Selanjutnya memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

KTP / SIM : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

…………………………………………………………

No. Telepon / HP : …………………………………………………………

Untuk mengurus permohonan Izin Praktik Ahli Kesehatan Masyarakat, yang

menerima kuasa hanya mencakup penyerahan berkas permohonan dan atau
pengambilan Surat Izin Praktik Ahli Kesehatan Masyarakat.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Atambua, ………………………

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

materai,-

………………………….. ……………………………
 PERSYARATAN IZIN PRAKTIK AHLI KESEHATAN MASYARAKAT

1. Mengisi dan menandatangani surat permohonan yang ditujukan kepada

kepala Dinas DPMPTSP Kabupaten Belu;
2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;
3. Fotokopi STRAKM yang masih berlaku;
4. Surat keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP;
5. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik di fasilitas pelayanan kesehatan
atau surat keterangan bekerja dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan;
6. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (lembar)
berlatarbelakang merah;
7. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Belu atau pejabat
yang ditunjuk;
8. Rekomendasi dari organisasi Profesi;
9. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
10. Surat Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan
peraturan perundang–undangan dan kebenaran dan keabsahan
data/dokumen;
11. Map snelhekter transparan warna kuning.
12.Semua persyaratan discan dan di kirim ke email foprijinan@gmail.com.