Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kesatu/Kedua/Ketiga

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung
Di –
Mangupura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………….
Nomor Handphone : …………………………………………………………………….
E-Mail : …………………………………………………………………….
No.STRTTK : …………………………………………………………………….
Masa berlaku STRTTK sampai: .………………………………………...…(tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga *) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,Izin Praktik dan Ijin Kerja Tenaga
Kefarmasiaan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi,Izin Praktik dan Ijin Kerja Tenaga Kefarmasiaan, pada:
Nama Tempat Praktik : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
**)
Waktu Praktek : Hari : ……………………
Jam : …………………… s.d. …………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah dilegalisir
4. Surat keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah atau Dokter yang memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian;
6. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik bermaterai 6000
7. Surat persetujuan atasan langsung;
8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
9. Pas foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
10. Foto copy SIPTTK Kesatu (untuk Pengajuan SIPTTK Kedua)
11. Foto copy SIPTTK Kesatu dan Kedua (untuk Pengajuan SIPTTK Ketiga)
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

( ………………………………. )
Nama Lengkap
Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Bali
*) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) :
Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) :
Jika praktik dilaksanakan setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan setiap hari
dan disebutkan waktunya dari jam berapa sampai jam berapa. Jika praktik dilaksanakan
tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik.
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………….
Nomor Handphone : …………………………………………………………………….
E-Mail : …………………………………………………………………….
No.STRTTK : …………………………………………………………………….
Masa berlaku STRTTK sampai: ………………………………………...…(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Asisten Apoteker pada :

1. Nama Fasilitas Kefarmasian : ...………………………………………………………….

Alamat : ……………………………...…………………….............
2. Nama Fasilitas Kefarmasian : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
3. Nama Fasilitas Kefarmasian : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK

………….……………………
Yang membuat pernyataan

Materai
6000

( ……….……………………. )
Nama Lengkap
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………………………………….
Nama Fasilitas kefarmasian : …………………………………………………………………….
Alamat Fasilitas kefarmasian : …………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………….
Nomor Handphone : …………………………………………………………………….
E-Mail : …………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………….
Nomor Handphone : …………………………………………………………………….
E-Mail : …………………………………………………………………….
No.STRTTK : …………………………………………………………………….
Masa berlaku STRTTK sampai: ………………………………………….…(tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Asisten Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

………….……………………
Yang membuat keterangan

( ……….……………………. )
Nama Lengkap