SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota …………………………..........…………………

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): ......................................................................................

Alamat Praktik : Jl. …………………………………………........…….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Jakarta,

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : ...............................................................................
Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………...
Alamat Fasilitas Kesehatan : ...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik

kedokteran.
2. Tidak melakukan tindakan aborsi
3. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan
hukum yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN BEKERJASAMA DENGAN
PUSKESMAS KECAMATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama lengkap : …………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Alamat Praktik : Jln. …………………………………………………
No. …………... RT …………… RW ……………
Kelurahan ………………………………………
Kecamatan ……………………………………...
Jakarta ……………………………………………
No. Telp / Fax / HP …………………………

Dengan ini menyatakan kesediaan bekerjasama dengan Puskesmas

………………………………………………............................., dalam hal
pelaksanaan program kesehatan, kesediaan sebagai tenaga
kesehatan untuk kegiatan pelayanan kesehatan, dalam situasi
bencana, KLB, pengobatan massal dan kegiatan lainnya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta, ………………………..

Kepala Puskesmas ……………..… Dokter Praktik

………………………………….… ………………..………………
Mateai 6000

( ……………………………….. ) ( …………………………. )
 PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : Jalan ………………………………………………………
RT……../RW……, Kelurahan …………………………..
Kecamatan …………………………………………………
Kota/Kab. Administrasi …………………………………..
Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan diatas sebidang tanah :
Status Tanah : ……………………………………………………………
Atas Nama : ……………………………………………………………
Luas : ……………………………………………………………
Lokasi : Jalan ……………………………………………………
Kelurahan ………………, Kecamatan ………………
Fungsi Bangunan :
Tetangga terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang
saya lakukan.
Demikian surat persetujuan tetangga terdekat ini saya buat tanpa adanya
paksaan/tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum.
Jakarta, ………………………
Yang menyatakan,

Materai 6000

……………………………………

PERSETUJUAN TETANGGA TERDEKAT

NAMA KET.
NO. LETAK*) TANDA TANGAN
TETANGGA RUMAH/TANAH

1. Kanan

2. Kiri

3. Depan

4. Belakang

*)disesuaikan dengan tempat usaha

LAMPIRAN FOTOCOPI KTP TETANGGA
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………..
Alamat : JL. ………………………………………………………………………..
KEL…………………………….., KEC……………………………….
………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan izin Izin Praktik
Dokter Gigi (Praktik Perorangan) adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah

kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada

paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………………..
Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

(…………………………………)
 SURAT KUASA PENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

NIK :
Nama :
Alamat :

dengan ini memberi kuasa kepada :

NIK :
Nama :
Alamat :

untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau

persyaratan teknis permohonan Perizinan / Non Perizinan di Badan / Kantor /
Satuan Pelaksana Kecamatan / Satuan Pelaksana Kelurahan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta. Apabila ternyata surat kuasa ini tidak
benar Saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta, .............................
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

( ...................................... )
(............................................)

Catatan: Lampirkan Fotokopi KTP/ Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa