Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Dokter
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................................................
Alamat Praktek : .............................................................................................
: .............................................................................................
Tahun Lulusan .............................................................................................
: .............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
Dokter dengan alamat di ………………………………………………………………............ .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah di Legalisir
3. Fc STR di Legalisir
4. Surat Rekomendasi / Pengantar dari Tempat Bekerja
5. Rekomendasi IDI Banyuasin
6. FC. SK THL / SK PTT / SK TKS / Pangkat Terakhir bagi ASN
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM 1 ( Satu ) lembar
9. Surat Keterangan Sehat
10 Surat Pernyataan Memiliki Tempat praktek
11 Map plastik transparan snel warna hijau

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai,..........................2021

Pemohon
Materai

(.................................. )
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Dokter
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP)
Kabupaten Banyuasin
di –
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................................................
Alamat Praktek : .............................................................................................
: .............................................................................................
Tahun Lulusan .............................................................................................
: .............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter
dengan alamat di ………………………………………………………………............ .
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah di Legalisir
3. Fc STR di Legalisir
4. Surat Rekomendasi / Pengantar dari Tempat Bekerja
5. Rekomendasi IDI Banyuasin
6. FC. SK THL / SK PTT / SK TKS / Pangkat Terakhir bagi ASN
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM 3 ( tiga ) lembar
9. Surat Keterangan Sehat
10 Surat Pernyataan Memiliki Tempat praktek
11 Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
12 Map plastik transparan snel warna hijau

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai,..........................2021

Pemohon
Materai

(.................................. )
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................
Alamat Rumah : Jl. ………………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ……………………………
…………………………..........…………………………….

Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :

1. Tempat Praktik ke 1 (satu): ......................................................................................

Alamat Praktik : Jl. …………………………………………........…….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
2. Tempat Praktik ke 2 (dua) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................
(terlampir fotocopy SIP)
3. Tempat Praktik ke 3 (tiga) : ......................................................................................
Alamat Praktik : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ……………………………………..........………
No. Telp / Fax / HP …………………………………..
Hari / Jam Praktik : ................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

( )
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : ...............................................................................
Alamat Praktik : ...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik kedokteran;

2. Tidak melakukan tindakan aborsi
3. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan yang
berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., ..................................

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

( )