SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN

KEFARMASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : .............................................................................

Jabatan : .............................................................................

Nama Fasilitas Kefarmasian : .............................................................................

Alamat Fasilitas Kefarmasian : .........................................................................

NO. Telp/HP/email : .............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : .............................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................

Alamat Rumah : ...........................................................................

NO. Telp/HP/email : .............................................................................

NO. STRA : .............................................................................

Masa berlaku STRA sampai : .............................................................................

untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Malang,................................

Hormat Kami,

Pimpinan

...........................................
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : .............................................................................

Jabatan : .............................................................................

Nama Fasilitas Kefarmasian : .............................................................................

Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl.........................................................................

NO. Telp/HP/email : .............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : .............................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................

Alamat Rumah : Jl...........................................................................

NO. Telp/HP/email : .............................................................................

NO. STRA : .............................................................................

Masa berlaku STRA sampai : .............................................................................

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : .............................................................................

Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl.........................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Malang,................................

Pimpinan

...........................................
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................

Alamat Rumah : ...........................................................................

NO. Telp/HP/email : .............................................................................

NO. STRA : .............................................................................

Masa berlaku STRA sampai : .............................................................................

No. Rekomendasi OP : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

Tempat Praktik 1 : ..................................................................................

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………....

Hari dan Jam Praktik : ...............................................................................

Sebagai Apoteker : penanggungjawab

Tempat Praktik 2 : ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Hari dan Jam Praktik : ...............................................................................

Sebagai Apoteker : penanggungjawab

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Malang,..................................

Pemohon,

Materai 6000,-
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................

Alamat Rumah : ...........................................................................

NO. Telp/HP/email : .............................................................................

NO. STRA : .............................................................................

Masa berlaku STRA sampai : .............................................................................

No. Rekomendasi OP : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

Tempat Praktik 1 : ..................................................................................

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………....

Hari dan Jam Praktik : ...............................................................................

Sebagai Apoteker : penanggungjawab

Tempat Praktik 2 : ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Hari dan Jam Praktik : ...............................................................................

Sebagai Apoteker : penanggungjawab

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Malang,..................................

Pemohon,

Materai 6000,-
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................

Tempat/Tgl.Lahir : .............................................................................

Alamat Rumah : ...........................................................................

NO. Telp/HP/email : .............................................................................

NO. STRA : .............................................................................

Masa berlaku STRA sampai : .............................................................................

No. Rekomendasi OP : .............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :

Tempat Praktik 1 : ..................................................................................

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………....

Hari dan Jam Praktik : ...............................................................................

Sebagai Apoteker : penanggungjawab

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Malang,..................................

Pemohon,

Materai 6000,-

………………..............