BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini………… Tanggal……..bulan………tahun………..,sesuai dengan

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

A. Apoteker Pengelola Apotek Lama :

Nama :
Nomor STRA :
Nomor SIPA :
Alamat :
Telepon :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
B. Apoteker Pengelola Apotek Baru/Pengganti :
Nama :
Nomor STRA :
Nomor SIPA :
Alamat :
Telepon :
C. Dengan disaksikan oleh :
1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :

Telah melakukan penyerahan :

1. resep-resep dari tanggal……sampai dengan tanggal…. berjumlah…..lembar.
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir
3. Kunci-kunci lemari penyimpan obat narkotika
4. Obat keras tertentu dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir
5. Lain-lain yang dianggap perlu

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Yang membuat berita acara

Apoteker Pengelola Apotek Lama

….………………………………
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN
TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT-OBAT NARKOTIKA

No Nama Obat Satuan Jumlah Expired Date No. Batch

Yang menerima, Yang Menyerahkan,

Apoteker Pengelola Apotek Baru Apoteker Pengelola Apotek lama

….…………………………. ……………………………….

Saksi-saksi:
1.
2.
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN
TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT KERAS TERTENTU/UBAHAN
BERBAHAYA
DAN OBAT LAINNYA

No Nama obat Satuan Jumlah Expired Obat No Batch

Yang menerima, Yang Menyerahkan,

Apoteker Pengelola Apotek Baru Apoteker Pengelola Apotek lama

….…………………………. ……………………………….

Saksi-saksi:
1.
2.