Form-26

BERITA ACARA PENGALIHAN TANGGUNGJAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini ............ tanggal .......... bulan ..... tahun ......... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
No. 9 Tahun 2017 tentang Apotek, saya yang bertanda tangan di bawah ini,
a. Apoteker Pemegang SIA yang baru/pengganti
Nama Lengkap :
Nomor STRA :
Nomor SIPA :
Masaberlaku SIPA :
Alamat :
Telepon/HP :
Telah menerima pengalihan tanggungjawab dari :
b. Apoteker Pemegang SIA yang lama
Nama Lengkap :
Nomor STRA :
Nomor SIPA :
Alamat :
Telepon :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
No. SIA lama :
Dalam pengalihan tanggungjawab ini telah dilakukan penyerahan :
1. Resep-resep dari tanggal ........ sampai dengan tanggal ................ berjumlah .......... lembar
2. Obat-obat Narkotika dan Psikotropika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-
kunci lemari penyimpanan terdiri dari ...........buah
3. Obat-obat Keras sebagaimana daftar terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari ......
buah.
4. Obat-obat mengandung prekursor sebagaimana daftar terlampir. Kunci-kunci lemari
penyimpanan terdiri dari.....buah
5. Stempel apotek
6. Berita Acara Penarikan Papan Nama Apotek dan Papan Praktek yang mencantumkan nama
Apoteker lama
7. Berita Acara Pemusnahan barang administrasi atas nama penanggungjawab lama
8. Berita Acara Pemusnahan obat kadaluarsa/rusak
9. Lain-lain yang dianggap perlu.

Demikian Laporan Pengalihan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya. Surat Surat Pengalihan
Tanggungjawab dibuat rangkap 3 (tiga) dan dikirimkan kepada :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
2. IAI PC Kabupaten Tegal;
3. Arsip.

Yang menyerahkan Yang menerima

.................................. .....................................

Dengan disaksikan oleh :

1. Fifi Yuniyanti,S.Si.,Apt. ......................
2. ................................ ......................
3. ................................ ......................

DAFTAR PERINCIAN NARKOTIK & PSIKOTROPIK YANG DISERAHTERIMAKAN

 NO NAMA NARKOTIKA/PSIKOTROPIK JUMLAH NO BETS ED

DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS YANG DISERAHTERIMAKAN

NO NAMA OBAT JUMLAH NO BETS ED

DAFTAR PERINCIAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR YANG DISERAHTERIMAKAN

NO NAMA OBAT JUMLAH NO BETS ED

Yang menyerahkan Yang menerima

.................................. .....................................

Dengan disaksikan oleh :

1. Fifi Yuniyanti,S.Si.,Apt. ......................
2. ................................ ......................
3. ................................ ......................