BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini........................ tanggal........ bulan.............................. tahun..........., kami yang bertanda

tangan di bawah ini:

Nama Apoteker : apt. Dwi Rejeki Krisnatanti, S.Farm

Nomor SIPA : 446.84/1735-DPMPTSP/OL/2021

Nama Fasilitas : Klinik Pratama Cik Warni Idrus

Alamat Fasilitas : Jl. KP. Rawa Barat RT 007/016, Kel. Pondok Pucung, Kec. Pondok Aren,

Kota Tangerang Selatan

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama :

Jabatan :

2. Nama :
Jabatan :

Telah melaksanakan Pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Pemusnahan Obat
terlampir.
Adapun tempat pelaksanaan pemusnahan di ....................................................................................
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Saksi 1 Apoteker

..................................................................... ............................................

Saksi 2

......................................................................
 DAFTAR PEMUSNAHAN OBAT

No. Nama Obat Nomor Bets Jumlah Kemasan