PELAPORAN MEDICATION ERROR

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

SULTAN PKPO/SPO/
MUHAMMAD /RSUD-SMJ1/V/20
JAMALUDDIN 19
STANDAR Tanggal tertib Ditetapkan oleh :
OPERASIONAL Kepala RSUD Sultan Muhammad
PROSEDUR Jamaludin I
Kabupaten Kayong Utara

Dr. Maria Fransisca A.Sch. MARS

NIP.19840402 201001 2 013
1. Pengertian Merupakan kegiatan pelaporan dan pemantauan setiap kejadian
kesalahan pemberian obat.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah – langkah pelaporan kesalahan pemberian
obat.
3. Kebijakan SK Kepala RSUD Sultan Muhammad Jamaludin I
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 72 tahun 2016 tentang
standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit
5. Prosedur 1. Petugas pelapor / petugas penerima laporan :
a. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi
1) KNC/ kejadian nyaris cidera : diselesaikan terlebih
dahulu sesegera mungkin dengan Instalasi Farmasi
sebelum melaporkan kepada atasan langsung untuk
mencegah dan mengurangi dampak / cidera yang tidak
diharapkan.
2) KTD / kejadian tidak diharapkan dan KTC / kejadian
tidak cidera segera dilaporkan kepada atasan langsung
maksimal 30 menit setelah ditemukannya insiden.
b. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan insiden
 dengan mengisi formulir Laporan Insiden kepada tim
Keselamatan Rumah Sakit (TKRS) dan
menandatanganinya
c. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung
petugas pelapor maksimal pada akhir shiftnya
2. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala Instalasi/Kepala
Bangsal/ Kepala Ruang memeriksa laporan dan melaporkan
kepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila
insiden tersebut menyangkut pasien secara langsung.
3. Atasan langsung/ Kepala unit/bangsal/Instalasi melakukan
asesmen / grading risiko insiden.
Atasan langsung petugas pelapor / Kepala Instalasi/Kepala
Bangsal/ Kepala Ruang melaporkan kepada Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden tsb menyangkut pasien
secara langsung.

4. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis

yang akan dilakukan sebagai berikut:

a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung

maksimal
Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal waktu adalah 2 minggu setelah insiden
ditemukan
b. Grade kuning: investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
c. Grade orange: investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
d. Grade merah : investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).

5. Apabila grading risiko kuning, orange dan merah maka atasan

langsung petugas segera melaporkan insiden kepada TKP-RS
maksimal 1 minggu dan melaporkan laporan insiden yang
 telah ditandatangani.

7. Apabila grading biru dan grading hijau maksimal 2 minggu

Setelah selesai melakukan investigasi sederhana segera
melaporkan laporan insiden dan hasil investigasi sederhana
kepada TKRS
8. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
kejadian medication error; analisa eror /kesalahan pada fase:
a. Tahapan purcesing dan ordering (perencanaan dan
pengadaan)
b. Tahapan prescribing (peresepan)
c. Tahapan transcribing (pembacaan resep)
d. Tahapan dispensing (penyiapan obat)
e. Tahapan delivering (pengiriman obat)
f. Tahapan administering (pemberian obat)
g. Tahapan storing (penyimpanan)
h. Tahapan monitoring (pemantauan terapi)
9. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
tipe medication error yang terjadi:
a. E1= Resep tidak terbaca
b. E2=Salah Pasien
c. E3=Salah Obat
d. E4=Salah dosis / Kekuatan /Frekuensi
e. E5=Salah Peracikan /Bentuk Sediaan
f. E6=Salah Rute / Cara Pemberian
g. E7=Salah Waktu Pemberian
E8= Salah Kuantitas

i. E9=Salah Label /Instruksi

j. E10=Kontraindikasi
k. E11= Salah Penyimpanan
l. E12= Tidak mendapat obat /Kepatuhan
m. E13= Obat kadaluarsa / Rusak /Stabilitas
 n. E14=Reaksi Efek Samping Obat
o. E15= Interaksi Obat / Inkompatibilitas
p. E16=Duplikasi
q. E17=Tidak ada Indikasi
r. E18= Tidak sesuai kebijakan
s. E19= Lainnya

10. Petugas Instalasi Farmasi mendokumnetasikan kejadian

medication error dan segera melaporkan (1x 8 jam atau dalam
shift kerjanya) kepada apoteker / kepala Instalasi Farmasi.
11. TKRS segera mengevaluasi dan menganalisis kembali laporan
insiden dan laporan hasil investigasi untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan regrading.
12. Untuk grade kuning dan merah, TKRS akan melakukan
investigasi komprehensif / akar masalah (RCA).
13. Setelah melakukan RCA, TKRS akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa:
Petunjuk / “Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
14. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan.
15. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan secara
berkala (maksimal tiga bulan) kepada Direktur
16. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.
17. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan
kerjanya masing-masing.
Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKRS.
6. Bagan Alur
7. Unit Terkait a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
b. Perawat,
c. unit pelayanan lain / unit perawatan
d. TKPRS