SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

No. Dokumen: Revisi: Halaman:

RSU 00 1/4
SAYANG BUNDA

Ditetapkan Oleh :
Direktur RSU Sayang Bunda
STANDARD
OPERASIONAL Tanggal terbit:
PROSEDUR

dr. Iman Firmansyah, Sp.KJ., SH.

Pengertian Merupakan kegiatan pelaporan dan pemantauan setiap kejadian
medication error
Tujuan 1. Menurunya Insiden KTD dan KNC yang terkait medication
error di rumah sakit
2. Meningkatnya mutu pelayanan farmasi dan keselamatan
pasien
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
4. Meningkatnya akuntabilitas farmasi rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan insiden tidak diharapkan
Kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. Petugas pelapor / petugas penerima laporan :

a. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi
1) KNC/ kejadian nyaris cidera : diselesaikan terlebih dahulu
sesegera mungkin dengan Instalasi Farmasi sebelum
melaporkan kepada atasan langsung untuk mencegah dan
mengurangi dampak / cidera yang tidak diharapkan.
2) KTD / kejadian tidak diharapkan dan KTC / kejadian
tidak cidera segera dilaporkan kepada atasan langsung
maksimal 30 menit setelah ditemukannya insiden.
b. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan insiden den-
gan mengisi formulir Laporan Insiden kepada tim Kesela-
matan Pasien Rumah Sakit (TKP-RS) dan menandatan-
ganinya
 SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

No. Dokumen: Revisi: Halaman:

RSU 00 2/4
SAYANG BUNDA

Prosedur c. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung petu-

gas pelapor maksimal pada akhir shiftnya
2. Atasan langsung petugas pelapor/Kepala Instalasi/Kepala
Bangsal/ Kepala Ruang memeriksa laporan dan melaporkan
kepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila
insiden tersebut menyangkut pasien secara langsung.
3. Atasan langsung/Kepala unit/bangsal/Instalasi melakukan ases-
men / grading risiko insiden.
4. Atasan langsung petugas pelapor/Kepala Instalasi/Kepala
Bangsal/ Kepala Ruang melaporkan kepada Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden tsb menyangkut
pasien secara langsung.
5. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal
Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal waktu adalah 2 minggu setelah insiden
ditemukan
b. Grade kuning: investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
c. Grade orange: investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
d. Grade merah : investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
6. Apabila grading risiko kuning, orange dan merah maka atasan
langsung petugas segera melaporkan insiden kepada TKP-RS
maksimal 1 minggu dan melaporkan laporan insiden yang telah
ditandatangani.

SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

 RSU
No. Dokumen: Revisi: Halaman:
SAYANG BUNDA
00 3/4

7. Apabila grading biru dan grading hijau maksimal 2 minggu

Setelah selesai melakukan investigasi sederhana segera mela-
porkan laporan insiden dan hasil investigasi sederhana kepada
TKP-RS
8. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
kejadian medication error; analisa eror /kesalahan pada fase:
a. Tahapan purchasing dan ordering (perencanaan dan
pengadaan)
b. Tahapan prescribing (peresepan)
c. Tahapan transcribing (pembacaan resep)
d. Tahapan dispensing (penyiapan obat)
e. Tahapan delivering (pengiriman obat)
f. Tahapan administering (pemberian obat)
g. Tahapan storing (penyimpanan)
h. Tahapan monitoring (pemantauan terapi)
9. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
tipe medication error yang terjadi:
a. E1= Resep tidak terbaca
b. E2=Salah Pasien
c. E3=Salah Obat
d. E4=Salah dosis / Kekuatan /Frekuensi
e. E5=Salah Peracikan /Bentuk Sediaan
f. E6=Salah Rute / Cara Pemberian
g. E7=Salah Waktu Pemberian
h. E8= Salah Kuantitas
i. E9=Salah Label /Instruksi
j. E10=Kontraindikasi
k. E11= Salah Penyimpanan
l. E12= Tidak mendapat obat /Kepatuhan
m. E13= Obat kadaluarsa / Rusak /Stabilitas
n. E14=Reaksi Efek Samping Obat
o. E15= Interaksi Obat / Inkompatibilitas
p. E16=Duplikasi

SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

 RSU
No. Dokumen: Revisi: Halaman:
SAYANG BUNDA
00 4/4

10. Petugas Instalasi Farmasi mendokumentasikan keja-

dian medication error dan segera melaporkan (1x 8
jam atau dalam shift kerjanya) kepada apoteker /
kepala Instalasi Farmasi.
11. TKP-RS segera mengevaluasi dan menganalisis kem-
bali laporan insiden dan laporan hasil investigasi un-
tuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading.
12. Untuk grade kuning dan merah, TKP-RS akan
melakukan investigasi komprehensif / akar masalah
(RCA).
13. Setelah melakukan RCA, TKP-RS akan membuat la-
poran dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pem-
belajaran” berupa: Petunjuk / “Safety Alert” untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
14. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin
terkena dampak di masa depan.
15. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dila-
porkan secara berkala (maksimal tiga bulan) kepada
Direktur
16. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran”
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
17. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di sat-
uan kerjanya masing-masing.
18. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKP-RS.
Unit Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Perawat
Unit pelayanan lain / unit perawatan
TKPRS