PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLO

Nama Fasyankes : Nama Dokter Pengirim
Kode Fasyankes :
No. Rekam Medis :
Nama Terduga/Pasien TBC : No. Telp. Pasien
No. Induk Kependudukan : No. BPJS
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur
Alamat lengkap :

Kabupaten/ Kota :
Provinsi :

No. Identitas Sediaan Alasan Pe

……………………………………………………..
Tanggal pengambilan contoh uji : ______________ Pemantau
Tanggal pengiriman contoh uji : ______________
Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________ Pemeriks

Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Mikroskopis Paru No.Reg.TB
Xpert (TCM) Ekstraparu No.Reg.TB
LPA lini 2 Lokasi :
Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir
Dahak Sewaktu / Pagi*)
Lainnya ……………… Sewaktu / Pagi*)
* Lingkari yang sesuai

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemer
 +++ ++
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Contoh uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil

Neg Rif Sen
Sewaktu/Pagi

Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien low

risk, Error, Invalid, No Result, Rif Indet )

Hasil Pemeriksaan LPA L

Contoh uji*)
Tanggal Hasil Dilaporkan
MTB****) FQ*****)
Sewaktu/Pagi

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan

3+ 2+ 1+
Sewaktu/Pagi

Hasil Pake
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan H Dosis H Km Cm
Tinggi

Sewaktu/Pagi

Tanda tangan pemeriksa

(……………...…..……………….)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/
waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput bila hasil tidak dapat diinterpretasi
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Diisi Pos: jika positif, Neg: jika negatif
*****) Hasil Uji Kepekaan dan Hasil LPA lini 2 (Fq): Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
SLID: Diisi R jika salah satu hasil berikut resistan (Km/Am/Cm, Km/Cm/Vio, Km/Am/Cm/Vio, Low Level Km), diisi S jika semuanya sensitif
 TBC.05
INDONESIA/EDISI 2

EMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Dokter Pengirim :

:
:
: tahun

Jenis Terduga/Pasien TBC

TBC SO
Anak HIV DM
TBC RO

Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO
Pemantauan kemajuan pengobatan :
Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :

No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes :
No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota :

Bercak darah Air liur

……………, ……………………..20…..

(………………………….……….….....)
Nama jelas dokter pengirim

AAN BAKTERIOLOGIS TBC

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya)**)

 + 1-9***) Neg

Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**)

Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Hasil Uji
FQ *****)
SLiD*****) Invalid**)

Hasil Biakan**)

1+ 1-9***) Neg NTM KTM

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan*****)

Mfx Dosis
Cm Lfx Mfx … … …
Tinggi

Mengetahui
Dokter PJ pemeriksaan Lab

(…………………………………..….)