PALOPO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

SISTEM PEMANTAUAN DAN PELAPORAN MEDICATION

ERROR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

....................... 1/4
Tanggal terbit Ditetapkan :
PROSEDUR Pimpinan Palopo
TETAP
FARMASI

PENGERTIAN Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan setiap kejadian

medication error.
TUJUAN 1. Menurunnya insiden KTD dan KNC yang terkait medication error
di klinik.
2. Meningkatnya mutu pelayanan farmasi dan keselamatan pasien.
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di klinik.
4. Meningkatnya akuntabilitas farmasi di klinik terhadap pasien dan
masyarakat.
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan insiden tidak diharapkan.
KEBIJAKAN 1. Pemantauan dan Pelaporan medication error dilaksanakan jika
ditemukan kasus atau laporan dugaan terjadinya medication error.
2. Monitoring dan pelaporan medication error dikoordinir oleh
Apoteker,
3. Laporan medication error Obat ditulis di formulir medication error.
4. Formulir medication error disiapkan oleh Apoteker dan di
tempatkan di apotek dan ruang perawat.
PROSEDUR 1. Petugas pelapor / petugas penerima laporan :
a. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi
1) KNC / kejadian nyaris cidera : diselesaikan terlebih dahulu
sesegera mungkin dengan petugas farmasi sebelum
melaporkan kepada atasan langsung untuk mencegah dan
mengurangi dampak / cidera yang tidak diharapkan.
2) KTD / kejadian tidak diharapkan dan KTC / kejadian tidak
cidera segera dilaporkan kepada atasan langsung maksimal
 30 menit setelah ditemukannya insiden.
b. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan insiden dengan
mengisi formulir Laporan insiden kepada tim keselamatan
pasien Klinik dan menandatanganinya.
c. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung petugas
pelapor maksimal pada akhir shif nya.
2. Atasan langsung petugas pelapor / penanggung jawab apotek
memeriksa laporan dan melaporkan kepada Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan/pasien, apabila insiden tersebut menyangkut
pasien secarra langsung.
3. Atasan langsung / Apoteker melakukan assessment / grading
resiko insiden.
4. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan, sebagai berikut :
a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal.
b. Grade Hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal waktu adalah 2 minggu setelah insiden ditemukan.
c. Grade Kuning : investigasi komprehensif / akar masalah
(RCA) oleh TKP-Klinik (Waktu maksimal 45 hari)
d. Grade Orange : investigasi komprehensif / akar masalah
(RCA) oleh TKP-Klinik (Waktu maksimal 45 hari)
e. Grade Merah : investigasi komprehensif / akar masalah
(RCA) oleh TKP-Klinik (Waktu maksimal 45 hari).
5. Apabila grading risiko kuning, Orange dan merah maka atasan
langsung petugas segera melaporkan insiden kepada TKP-Klinik
maksimal 1 minggu dan melaporkan laporan insiden yang telah
ditandatangani.
6. Apabila grading biru dan grading hijau maksimal 2 minggu setelah
selesai melakukan investigasi sederhana segera melaporkan
laporan insiden dan hasil investigasi sederhana kepada TKP-
Klinik.
7. Petugas Farmasi melakukan analisa dan identifikasi kejadian
medication error, analisa error / kesalahan pada fase :
 a. Tahapan purchasing dan ordering (perencanaan dan
pengadaan)
b. Tahapan Prescribing (Peresepan)
c. Tahapan Transcribing (Pembacaan Resep)
d. Tahapan Dispensing (Penyiapan Obat)
e. Tahapan delivering (Pengiriman obat)
f. Tahapan administering (Pemberian Obat)
g. Tahapan storing (Penyimpanan obat)
h. Tahapan Monitoring (Pemantauan terapi).
8. Petugas farmasi melakukan analisa dan identifikasi tipe medication
error yang terjadi :
a. E1 = Resep tidak terbaca
b. E2 = Salah pasien
c. E3 = Salah obat
d. E4 = Salah dosis / kekuatan / frekuensi
e. E5 = Salah peracikan / Bentuk sediaan
f. E6 = Salah rute / Cara pemberian
g. E7 = Salah waktu pemberian
h. E8 = Salah kuantitas
i. E9 = Salah label / instruksi
j. E10 = Kontraindikasi
k. E11 = Salah penyimpanan
l. E12 = Tidak mendapat obat / kepatuhan
m. E13 = Obat kadaluarsa/rusak/stabilitas
n. E14 = Reaksi efek samping obat
o. E15 = Interaksi obat/inkompabilitas
p. E16 = Duplikasi
q. E17 = Tidak ada indikasi
r. E18 = Tidak sesuai kebijakan
s. E19 = Lainnya.
9. Petugas farmasi mendokumentasikan kejadian medication error
dan segera melaporkan (1 x 12 jam atau dalam shif kerjanya)
kepada apoteker.
10. TKP-Klinik segera mengevaluasi dan menganalisis kembali
 laporan insiden dan laporan hasil investigasi untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan regrading.
11. Untuk grade kuning dan merah, TKP-Klinik akan melakukan
investigasi komprehensif/akar masalah (RCA).
12. Setelah melakukan RCA, TKP-Klinik akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta “ Pembelajaran” berupa :
Petunjuk / “Safety Alert” untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
13. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan.
14. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan secara
berkala (maksimal tiga bulan) kepada Pimpinan Klinik.
15. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan
umpan balik kepada unit kerja terkait.
16. Unit kerja membuat análisis dan tren kejadian di satuan kerjanya
masing-masing.
17. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKP-Klinik.

UNIT TERKAIT Dokter, Apoteker, Perawat/unit pelayanan lain, Tenaga Teknis

Kefarmasian.