SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :

04.25.227 1 dari 4
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
Direktur RSUD ARGA Makmur
STANDAR
PROSEDUR 3 Januari 2022
OPERASIONAL
Dr. Hj. HERAWATI, Sp. PK
NIP : 19820214201001 2 013
PENGERTIAN Merupakan kegiatan pelaporan dan pemantauan setiap kejadian
medication error
TUJUAN 1. Menurunnya Insiden KTD dan KNC yang terkait medication
error di rumah sakit
2. Meningkatnya mutu pelayanan farmasi dan keselamatan
pasien
3. Teciptanya budaya keselamatan pasien dan masyarakat
4. Meningkatnya kuntabilitas farmasi rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan insiden tidak diharapkan.
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD Arga Makmur No.445/05.b/RSUD
Arma/I/2022 Tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
RSUD Arga Makmur
PROSEDUR 1. Petugas pelapor / petugas penerima laporan :
a. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi
b. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan insiden
dengan mengisi formulir Laporan Insiden kepada Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKP-RS) dan
menandatanganinya.
c. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung
petugas pelapor maksimal pada akhir shiftnya.
2. Atasan langsung petugas pelapor/Kepala Instalasi/Kepala
Ruangan memeriksa laporan dan melaporkan kepda Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden
tersebut menyangkut pasien secara langsung.
 SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
04.25.227 2 dari 4
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
Direktur RSUD ARGA Makmur
STANDAR
PROSEDUR 3 Januari 2022
OPERASIONAL
Dr. Hj. HERAWATI, Sp. PK
NIP : 19820214201001 2 013
3. Atasan langsung/ Koordinator unit/ Instalasi melakukan
asesmen/grading risiko insiden.
Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan sebagai berikut :
a. Grade Biru: investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal 1 minggu
b. Grade Hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal waktu adalah 2 minggu setelah insiden
ditemukan
c. Grade Kuning: investigasi komprehensif/akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 hari) .
d. Grade Orange: investigasi komprehensif/akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 hari)
e. Grade Merah: investigasi komprehensif/akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 hari)
4. Petugas Instalasi Farmasi yang menerima laporan insiden
mengenai pengobatan, melakukan analisa dan identifikasi
kejadian medication error; analisa eror/kesalahan pada fase:
a. Tahapan purcesing dan ordering (perencanaan dan
pengadaan)
b. Tahapan prescribing (peresepan)
c. Tahapan transcribing
d. Tahapan dispensing (pembacaan resep)
e. Tahapan delivering (pengiriman obat)
f. Tahapan administering (pemberian obat)
g. Tahap storing (penyimpanan)
h. Tahapan monitoring (pemantauan terapi)
 SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
04.25.227 3 dari 4
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
Direktur RSUD ARGA Makmur
STANDAR
PROSEDUR 3 Januari 2022
OPERASIONAL
Dr. Hj. HERAWATI, Sp. PK
NIP : 19820214201001 2 013
5. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
tipe medication error yang terjadi:
a. E1 = Resep Tidak Terbaca
b. E2 = Salah Pasien
c. E3 = Salah Obat
d. E4 = Salah dosis/Kekuatan/Frekuensi
e. E5 = Salah Peracikan/Bentuk Sediaan
f. E6 = Salah Rute/Cara Pemberian
g. E7 = Salah Waktu Pemberian
h. E8 = Salah Kuantitas
i. E9 = Salah Label/Instruksi
j. E10 = Kontra Indikasi
k. E11 = Salah Penyimpanan
l. E12 = Tidak mendapat obat/Kepatuhan
m. E13 = Obat Kadaluarsa/Rusak/Stabilitas
n. E14 = Reaksi Efek Samping Obat
o. E15 = Interaksi Obat/Inkompatibilitas
p. E16 = Duplikasi
q. E17 = Tidak ada Indikasi
r. E18 = Tidak sesuai kebijakan
s. E19 = Lainnya
6. Petugas Instalasi Farmasi mendokumentasikan kejadian
medication error dan segera melaporkan (1x8 jam atau dalam
shit kerjanya) kepada Apoteker/Kepala Instalasi Farmasi .
7. Kepala Instalasi Farmasi segera mengevaluasi dan
menganalisi kembali laporan insiden dan laporan hasil
 SISTEM PELAPORAN MEDICATION ERROR
Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman :
04.25.227 4 dari 4
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
Direktur RSUD ARGA Makmur
STANDAR
PROSEDUR 3 Januari 2022
OPERASIONAL
Dr. Hj. HERAWATI, Sp. PK
NIP : 19820214201001 2 013
investigasi untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading.
8. Kepala Instalasi merekap seluruh kejadian dan dilaporkan
setiap bulannya.
UNIT TERKAIT DPJP
Perawat
Instalasi Farmasi
Manager Penunjang Medis
PMKP