RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH H. DAMANHURI PELAPORAN MEDICATION ERROR

BARABAI No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
1.3.6.6/PP017
445/ /RSUD/2022 1/3

Tanggal Terbit : Ditetapkan

September 2022 Direktur
Jl. Murakata No.4 RSUD H. Damanhuri Barabai
Telp: 0811 5008080 Fax.(0517)
41287
Barabai 71314
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL dr.Nanda Sujud Andi Yudha Utama, Sp.B
NIP. 19840920 201001 1 007
PENGERTIAN Merupakan kegiatan pelaporan dan pemantauan setiap kejadian
medication error

TUJUAN 1. Menurunya Insiden KTD dan KNC yang terkait medication

error di rumah sakit
2. Meningkatnya mutu pelayanan farmasi dan keselamatan
pasien
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
4. Meningkatnya akuntabilitas farmasi rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan insiden tidak diharapkan
KEBIJAKAN SK Direktur RSUD H.Damanhuri Barabai Nomor : 445/ /
RSUD/2022 Tentang

PROSEDUR 1. Petugas pelapor / petugas penerima laporan :

a. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi
1) KNC/ kejadian nyaris cidera : diselesaikan terlebih
dahulu sesegera mungkin dengan Instalasi Farmasi
sebelum melaporkan kepada atasan langsung untuk
mencegah dan mengurangi dampak / cidera yang tidak
diharapkan.
2) KTD / kejadian tidak diharapkan dan KTC / kejadian
tidak cidera segera dilaporkan kepada atasan langsung
maksimal 30 menit setelah ditemukannya insiden.
b. Setelah ditindaklanjuti segera membuat laporan insiden
dengan mengisi formulir Laporan Insiden kepada tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKP-RS) dan
menandatanganinya
c. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung
petugas pelapor maksimal pada akhir shiftnya
 RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH H.DAMANHURI PELAPORAN MEDICATION ERROR
BARABAI
No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
445/ /RSUD/2022 2 /3
1.3.6.6/ 2
2. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala Instalasi/Kepala
Bangsal/ Kepala Ruang memeriksa laporan dan
melaporkan kepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP), apabila insiden tersebut menyangkut pasien secara
langsung.
3. Atasan langsung/ Kepala unit/bangsal/Instalasi melakukan
asesmen / grading risiko insiden.
4. Atasan langsung petugas pelapor / Kepala Instalasi/Kepala
Bangsal/ Kepala Ruang melaporkan kepada Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden tsb
menyangkut pasien secara langsung
5. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal
b. Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal waktu adalah 2 minggu setelah insiden
ditemukan
c. Grade kuning: investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
d. Grade orange: investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).
e. Grade merah : investigasi komprehensif /akar masalah
(RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45 Hari).

6. Apabila grading risiko kuning, orange dan merah maka

atasan langsung petugas segera melaporkan insiden kepada
TKP-RS maksimal 1 minggu dan melaporkan laporan
insiden yang telah ditandatangani.
7. Apabila grading biru dan grading hijau maksimal 2 minggu
Setelah selesai melakukan investigasi sederhana segera
melaporkan laporan insiden dan hasil investigasi sederhana
kepada TKP-RS
8. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan
identifikasi kejadian medication error; analisa eror
/kesalahan pada fase:
Tahapan purcesing dan ordering (perencanaan dan pengadaan)
Tahapan prescribing (peresepan)
Tahapan transcribing (pembacaan resep)
Tahapan dispensing (penyiapan obat)
Tahapan delivering (pengiriman obat)
Tahapan administering (pemberian obat)
Tahapan storing (penyimpanan)
Tahapan monitoring (pemantauan terapi)

9. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan

identifikasi tipe medication error yang terjadi:
a. E1= Resep tidak terbaca
b. E2=Salah Pasien
c. E3=Salah Obat
d. E4=Salah dosis / Kekuatan /Frekuensi
 RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH H.DAMANHURI PELAPORAN MEDICATION ERROR
BARABAI
No. Dokumen: No. Revisi : Halaman :
445/ /RSUD/2022 3 /3
1.3.6.6/ 2
e. E5=Salah Peracikan /Bentuk Sediaan
f. E6=Salah Rute / Cara Pemberian
g. E7=Salah Waktu Pemberian
h. E8= Salah Kuantitas
i. E9=Salah Label /Instruksi
j. E10=Kontraindikasi
k. E11= Salah Penyimpanan
l. E12= Tidak mendapat obat /Kepatuhan
m. E13= Obat kadaluarsa / Rusak /Stabilitas
n. E14=Reaksi Efek Samping Obat
o. E15= Interaksi Obat / Inkompatibilitas
p. E16=Duplikasi
q. E17=Tidak ada Indikasi
r. E18= Tidak sesuai kebijakan
s. E19= Lainnya

10. Petugas Instalasi Farmasi mendokumnetasikan kejadian

medication error dan segera melaporkan (1x 8 jam atau
dalam shift kerjanya) kepada apoteker / kepala Instalasi
Farmasi.
11. TKP-RS segera mengevaluasi dan menganalisis kembali
laporan insiden dan laporan hasil investigasi untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan
(RCA) dengan melakukan regrading.
12. Untuk grade kuning dan merah, TKP-RS akan melakukan
investigasi komprehensif / akar masalah (RCA).
13. Setelah melakukan RCA, TKP-RS akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran”
berupa: Petunjuk / “Safety Alert” untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
14. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin
terkena dampak di masa depan.
15. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
secara berkala (maksimal tiga bulan) kepada Direktur
16. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran”
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
17. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan
kerjanya masing-masing.
18. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKP-RS.
UNIT TERKAIT 1. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien)
2. Perawat
3. Instalasi Farmasi
4. TKPRS