IDENTIFIKASI DAN KESALAHAN

PEMBERIAN OBAT KNC

No. dokumen :

No.Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 18-10-2016

Halaman : 1/4

UPTD Puskesmas dr. Any Susilowati

Plupuh 1 NIP.197710132006042001

1. Pengertian Kesalahan Pemberian obat adalah suatu tindakan kesalahan

dalam penyerhan obat baik akibat kesalahan pembacaan
nama obat,jenis obat, kesalahan dosismaupun kesalahan
pemberian kepada pasien lain, yang dapat menyebabkan
terjadinya kejadian nyaris cidera (KNC) yang membahayakan
pasien.
2. Tujuan Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
dilaksanakan untuk mencegah terjadinya KNC yang merugikan
maupun membahayakan pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Plupuh 1 Tentang Penanggung Jawab
Tindak Lanjut Pelaporan
Nomor: 440.1/VIII/022/119/08/2016
4. Referensi 1. Permenkes No. 30 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas.
2. Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan
Kesehatan di Puskesmas. Direktorat Jenderal Pelayanan
Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan
RI, 2004 Jakarta.
5. Langkah- 1. Petugas farmasi mencegah terjadinya kesalahan
langkah pemberian obat dengan melaksanakan proses cek ulang
dari seluruh tahap screening resep, peracikan sampai
penyerahan obat ke pasien
2. Petugas farmasi wajib segera melaporkan kepada dokter
untuk segera mendapat instruksi penanganan, apabila
terjadi kesalahan pemberian obat .
3. Dokter mengidentifikasi jenis kesalahan pemberian obat
dan menentukan tindak lanjut yang diperlukan
4. Dokter menugaskan kepada petugas penanggung jawab
KNC untuk melaksanakan tindak lanjut yang diperlukan,
 misal pelacakan dan penarikan obat ke rumah pasien.
5. Petugas penanggung jawab KNC melaksanakan tindak
lanjut sesuai instruksi dokter dan memberikan pengertian
kepada pasien dengan kata-kata asertif sehingga tidak
menimbulkan ketidaknyamanan.
6. Petugas penanggung jawab KNC melaporkan kepada
petugas farmasi apakah sudah berhasil ditarik/diganti obat
yang salah dengan obat yang benar, kejadian dirumah
pasien apakah obat sudah terlanjur diminum/digunakan
serta efek yang mungkin timbul akibat penggunaan yang
salah tersebut serta penanganan yang dilakukan.
7. Petugas farmasi mencatat dan melaporkan kejadian
kesalahan pemberian obat dan KNC kepada kepala
puskesmas
6. Diagram Alir
Proses cek ulang dari
seluruh tahap
pelayanan resep

Melaporkan kepada dokter

apabila terjadi kesalahan
pemberian obat .

Tindak lanjut sesuai instruksi

dokter

Pelaporan penanggung
jawab KNC kepada
petugas farmasi

Dokumentasi dan
pelaporan

7. Unit Terkait 1. R. PU
2. R.KGM
3. RKIA
4. UGD
5. RAWAT INAP

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan

1.

2.

3.

4.
 DAFTAR TILIK

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO Uraian Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1. Apakah petugas Farmasi mencegah terjadinya

kesalahan pemberian obat dengan melaksanakan
proses cek ulang dari seluruh tahap screening resep,
peracikan sampai penyerahan obat ke pasien
2. Apakah petugas Farmasi melaporkan kepada dokter
untuk segera mendapat instruksi penanganan, apabila
terjadi kesalahan pemberian obat .
3. Apakah dokter mengidentifikasi jenis kesalahan
pemberian obat dan menentukan tindak lanjut yang
diperlukan
4. Apakah dokter menugaskan kepada petugas
penanggung jawab KNC untuk melaksanakan tindak
lanjut yang diperlukan, misal pelacakan dan penarikan
obat ke rumah pasien.
5. Apakah petugas penanggung jawab KNC
melaksanakan tindak lanjut sesuai instruksi dokter dan
memberikan pengertian kepada pasien dengan kata-
kata asertif sehingga tidak menimbulkan
ketidaknyamanan.
6. Apakah petugas penanggung jawab KNC melaporkan
kepada petugas farmasi apakah sudah berhasil
ditarik/diganti obat yang salah dengan obat yang
benar, kejadian dirumah pasien apakah obat sudah
terlanjur diminum/digunakan serta efek yang mungkin
timbul akibat penggunaan yang salah tersebut serta
penanganan yang dilakukan.
7. Apakah petugas farmasi mencatat dan melaporkan
kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC kepada
kepala puskesmas
Jumlah

Complience Rate .........................%

Plupuh , .............................
Pelaksana/Auditor

............................................