PANDUAN PENGISIAN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI APOTEKER

RUMAH SAKIT PROF.DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

REVISI KE 04

1
 BAB 1
PENDAHULUAN

Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 (PP No. 51/2009)

menyatakan bahwa pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan
langsung dan bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan
sediaan farmasi dengan maksud mencapai hasil yang pasti untuk
meningkatkan mutu kehidupan pasien serta menegaskan bahwa
pekerjaan kefarmasian pada pelayanan kefarmasian dilakukan oleh
apoteker. Pelayanan Kefarmasian merupakan kegiatan yang bertujuan
untuk mengidentifikasi, mencegah, dan menyelesaikan masalah terkait
Obat. Tuntutan pasien dan masyarakat akan peningkatan mutu Pelayanan
Kefarmasian, mengharuskan adanya perluasan dari paradigma lama yang
berorientasi kepada produk (drug oriented) menjadi paradigma baru yang
berorientasi pada pasien (patient oriented) dengan filosofi Pelayanan
Kefarmasian (pharmaceutical care).
Rumah sakit menetapkan dokter, apoteker, perawat, ahli gizi dan
staf lainnya yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja
sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan kebutuhan pasien.
Selama perawatan di rumah sakit pasien menjalani banyak pemeriksaan
dari berbagai pelayanan sehingga mengakibatkan banyak informasi, data,
dan hasil test yang diperoleh. Semua data dan informasi pasien di
dokumentasi di rekam medis.
PPA (Profesi Pemberi Asuhan) bekerja sama menganalisis dan
mengkombinasikan informasi yang diperoleh dalam suatu gambaran
komprehensif kondisi pasien, kemudian mengindentifikasi, menetapkan
prioritas pelayanan yang berpusat kepada pasien.
Salah satu bentuk integrasi pasien adalah Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi yang menjadi rekam medis pasien. Semua Profesi
Pemberi Asuhan menuliskan asuhan pada lembar yang sama. Untuk
memperoleh keseragaman dalam penulisan maka dibuat Pedoman
Pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

2
 BAB II
DEFINISI

A. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah catatan

perkembangan pasien dari hari ke hari yang memuat informasi, data,
hasil laboratorim segala tindakan yang diberikan oleh PPA kepada
pasien dicatat dalam lembar yang sama
B. Profesi Pemberi Asuhan (PPA) adalah staf  RS yang berhak
memberikan rencana asuhan pasien terkait perkembangan kondisi
pasien setiap waktu
C. PPA adalah dokter, apoteker, perawat, ahli gizi, fisioterapi dan staf
lainnya. Apoteker adalah sarjana farmasi yang telah lulus sebagai
apoteker dan telah mengucapkan sumpah apoteker
D. (Drug Relation Problem) DRP merupakan suatu masalah yang timbul
dalam penggunaan obat atau terapi obat yang secara potensial
maupun aktual dapat mempengaruhi outcome terapi pasien,
meningkatkan biaya perawatan serta dapat menghambat tercapainya
tujuan terapi
E. SOAP adalah salah satu metode dokumentasi catatan perkembangan
pasien

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asuhan Pasien
Apoteker melakukan asuhan kefarmasian kepada pasien. Asuhan
kefarmasian kepada pasien berupa pemantauan terapi obat.
Pemantauan terapi obat dilakukan untuk mengidentifikasi aktual dan
potensial adanya (Drug Relation Problem) DRP, menyelesaikan
masalah (Drug Relation Problem) DRP, mencegah terjadinya (Drug
Relation Problem) DRP. Tujuan pemantauan terapi obat untuk
mencapai tujuan terapi dan memimalkan resiko obat yang mungkin
terjadi
B. Prosedur Pencatatan
Apoteker melakukan visite dan assesmen terhadap pasien. Data dan
informasi yang diperoleh dikaji dan dianalisis kemudian di
dokumentasikan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT)
C. Metode Pencatatan
Pencatatan perkembangan pasien terintegrasi menggunakan metode
SOAP. Berikut keterangan SOAP :
 S (Subjektif) : memuat keluhan pasien
Contoh :
1. Nyeri, mual, demam.
2. Pada pasien anak : Ibu pasien mengatakan anak masih
diare 4x dari tadi pagi
3. Pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran :
keluarga mengatakan pasien pingsan sejak tadi malam

 O (Objektif) : data – data yang bersifat objektif, dapat dibuktikan

/ diukur dengan angka.
Memuat :

4
 - Diagnosa DPJP
- Hasil laboratorium dan hasil penunjang diagnosa yang
berkaitan dengan Assesment Kafarmasian. misal hasil foto
thorax, hasil rongen, berat badan, serum kreatinin
Contoh : kadar leukosit 22.500 U/L
- Terapi DPJP (hanya ditulis “ terapi sesuai instruksi
DPJP”)

 A (Assesmen) : penilaian kondisi pasien terkait permasalahan

obat / DRP (drug relation problem) yang telah terjadi maupun
yang potensial terjadi
Assesmen DRP meliputi :
1. Rekonsiliasi Obat : Pasien minum obat (ditulis tanda aturan
pakai)
2. Kepatuhan minum obat baik/kurang
3. Pasien belum paham cara pemakaian obat khusus (Insulin,
inhaler)
4. Terdapat penggunaan obat tetapi tidak ada indikasi
Contoh :
1) Pasien tidak mengeluhkan batuk dapat terapi ambroxol
2) Pasien sudah tidak ada tanda – tanda perdarahan masih
diberikan terapi asam traneksamat
3) Pasien tidak ada tanda infeksi masih diberikan antibiotic,
re assessment anti infeksi
5. Terdapat indikasi tetapi tidak ada obat
Contoh :
1) Tekanan darah pasien tinggi belum ada terapi
antihipertensi
2) GDS/HBA1C tinggi belum mendapat anti diabetes
3) Terdapat tanda infeksi (Leukositosis, demam) belum
mendapat anti biotik

5
6. Pemilihan obat tidak tepat
Contoh :
1) Pasien masih merasakan nyeri setelah penggunaan
ketorolak 4 hari, re Assesment terapi anti nyeri
2) Pasien anak tidak disarankan menggunakan antibiotik
levofloxacin, ciprofloxacin (golongan Quinolon)
3) Pemberian terapi diazepam akan memperparah
encelopati
4) Penggunaan antibiotik ceftriaxone sudah lebih dari 10
hari, re assesment terapi antibiotik
5) Pasien sudah mendapat 2 antihipertensi tapi TD masih
tinggi, re assessment terapi antihipertensi
7. Dosis terlalu tinggi
Contoh :
1) Frekuensi pemberian cetirizine berlebih
2) Dosis ranitidin perlu disesuaikan pada kreatinin clearens
rendah.
8. Dosis terlalu rendah
Contoh :
1) Dosis pemberian ampicilin terlalu rendah
2) Frekuensi pemberian ceftriaxone terlalu sedikit
3) Dosis ranitidin perlu disesuaikan atau diatur ulang pada
clear kreatinin tinggi. Obat – obat yang memerlukan
penyesuai dosis adalah .... (disebutkan obanya)
9. Interaksi obat
Contoh : interaksi obat berpotensi yang mempengaruhi
keseimbangan elektrolit
1) Bila jumlah obatnya sedikit dituliskan :
Potensi interaksi obat A dan B menyebabkan ..................

6
 2) Bila jumlah obatnya banyak hanya dituliskan : terdapat
potensial interaksi obat yang memepengaruhi
keseimbangan elektrolit
10. Potensi Efek Samping Obat dan Toksisitas
Contoh :
1) Potensi ESO ISDN dapat menyebabkan pusing
2) Potensi ESO MST dapat menyebabkan sembelit
3) Potensi ESO Furosemid dapat menyebabkan
hipokalemia
4) Potensi Terjadinya Toksisitas Digoksin pada pasien
Hipokalemia
Sebaiknya dalam penulisan DRP menghindari kata-kata yang
terkesan justifikasi terhadap apa yang sudah dikerjakan profesi
lain seperti: error, tidak tepat, tidak adekuat, salah obat /
dosis / rute obat, dll.
Bila dijumpai lebih dari satu buah DRP, maka penulisan DRP
tersebut sebaiknya diberi tanda koma titik (;) atau berurutan ke
bawah agar mudah dipahami oleh profesi kesehatan lain.
Jika sudah dilakukan analisis menggunakan NARANJO atau
sudah terdapat tanda ESO/Toksisitas maka bisa menuliskan :
1) Curiga terdapat ESO ISDN berupa pusing (SKOR
NARANJO..)
2) Curiga terdapat ESO MST berupa sembelit (SKOR
NARANJO…)
3) Kemungkinan terdapat ESO Furosemid berupa
hipokalemia (SKOR NARANJO…)
4) Kemungkinan terdapat toksisitas digoksin berupa….

 P (Plan) : tindak lanjut / rekomendasi setelah melakukan

identifikasi SOA untuk menyelesaikan permasalahan terkait
obat, baik yang telah terjadi atau berpotensi akan terjadi.

7
 Penulisan kolom plan disesuaikan dean assesmen yagn ditulis,
dapat berupa :
 Rekomendasi/ Pertimbangan/ Dapat Dipertimbangkan/
Saran/ Usul

1. Penggantian Obat
2. Penambahan Obat
3. Penghentian Obat
4. Penundaan Obat
5. Penambahan/penurunan dosis
6. Penggantian bentuk sediaan
7. Pemeriksaan/ laborat yang terkait (Darah, Urine,
dahak dll)
 Edukasi :
1. Kepatuhan minum obat
2. Terapi yang diberikan
3. Edukasi non farmakologi
4. Edukasi terkait efek samping / interaksi/ toksisitas
obat yang mungkin muncul
 Monitoring :
1. Monitoring tanda – tanda vital pasien ()
2. Monitoring keluhan pasien
3. Monitring hasil lab terkait
4. Monitoring gejala / tanda efek samping obat, interaksi
dan toksisitas obat
Kalimat dalam kolom Plan tidak bemakna memerintah tetapi
memberi saran

 Implementasi adalah memuat apa saja yang sudah dilakukan

kepada kepada pasien : visite, rekonsiliasi obat, pemantauan
terapi obat, edukasi terapi

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

Metode pencatatan dengan SOAP terdokumentasi dalam status

rekam medik pasien rawat inap (di dalam catatan terintegrasi).
Dokumentasi SOAP akan dievaluasi secara periodik.