PEMANTAUAN

TERAPI & VISITE

C
OUTLINE
• Pemantauan Terapi Obat
• Visite
• Dokumentasi Praktik Visite
• Metode SOAP
• DRP (Kategori PCNE)
• Studi Kasus
PEMANTAUAN TERAPI OBAT
(PTO)
Permenkes No. 72 tahun 2016: Memastikan terapi obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien

Tujuan: meningkatkan efektivitas terapi dan meminimalkan risiko ROTD

PEMANTAUAN TERAPI OBAT
(PTO)
Pengkajian pemilihan obat, dosis, cara pemberian,
respon terapi, ROTD

Langkah-langkah:
 Pengumpulan data pasien
Pemberian rekomendasi penyelesaian masalah terkait  Identifikasi masalah terkait obat
obat  Rekomendasi penyelesaian masalah
terkait obat
 Pemantauan terapi
 Tindak lanjut
Pemantauan efektivitas dan efek samping terapi obat
Faktor yang perlu diperhatikan
Kemampuan penelusuran informasi dan penilaian kritis
terhadap bukti terkini dan terpercaya (Evidence Best
Medicine)

Kerahasiaan informasi

Kerjasama dengan tim kesehatan lain (dokter dan

perawat)
VISITE
• Kunjungan ke pasien rawat inap yang dilakukan Apoteker secara mandiri atau bersama tim tenaga
kesehatan
• Mengamati kondisi klinis pasien secara langsung,
• Mengkaji masalah terkait obat,
• Memantau terapi obat dan ROTD,
• Meningkatkan terapi obat yang rasional,
• Menyajikan informasi obat kepada dokter, pasien, serta professional kesehatan lainnya.
• Home pharmacy care: dilakukan pada pasien yang sudah keluar RS baik atas permintaan pasien maupun
sesuai dengan program RS
 Visite Mandiri
Kelebihan Kekurangan
Waktu visite disesuaikan dengan jadwal lain Rekomendasi yang dibuat terkait dengan peresepan
tidak dapat segera diimplementasikan sebelum
bertemu dengan dokter penulis resep

Melakukan konseling, monitoring respon pasien Pemahaman tentang patofisiologi penyakit pasien
terhadap pengobatan terbatas

Dapat dijadikan persiapan untuk melakukan visite

bersama dengan tenaga kesehatan lain (visite tim)
Visite Tim
Kelebihan Kekurangan
Dapat memperoleh informasi terkini yang Jadwal visite harus disesuaikan dengan jadwal tim
komprehensif
Sebagai fasilitas pembelajaran Waktu pelaksanaan visite terbatas sehingga diskusi
dan penyampaian informasinya kurang lengkap
Dapat langsung mengkomunikasikan masalah
terkait penggunaan obat dan mengimplementasikan
rekomendasi yang dibuat
Langkah-langkah visite mandiri
Memperkenalkan diri ke pasien / keluarga → timbul kepercayaan pada apoteker

Mendengarkan respon yang disampaikan oleh pasien dan identifikasi masalah (dari keluhan
pasien → dicek apakah benar terkait penggunaan obat)

Memberikan rekomendasi berbasis bukti ilmiah terkait DRP. Rekomendasi ke pasien /

dokter / perawat / farmasi

Pemantauan implementasi rekomendasi → mis: mengapa rekomendasi belum diterima dan

apa solusinya

Monitoring efektivitas dan keamanan obat, mis: antibiotik bagaimana efektivitas dan
keamanannya.
Langkah-langkah visite tim
Memperkenalkan diri ke pasien / keluarga → timbul kepercayaan pada apoteker

Mengikuti dengan seksama presentasi kasus yang disampaikan

Memberikan rekomendasi berbasis bukti ilmiah terkait DRP. Rekomendasi ke pasien /

dokter / perawat / farmasi → dapat diskusi dengan tim secara langsung

Pemantauan implementasi rekomendasi → mis: mengapa rekomendasi belum diterima dan

apa solusinya

Monitoring efektivitas dan keamanan obat, mis: antibiotik bagaimana efektivitas dan
keamanannya.
Dokumentasi Praktik Visite
• Informasi penggunaan obat
• Perubahan terapi
• Catatan kajian penggunaan obat (DRP, rekomendasi)
• Sifatnya rahasia
• Penyimpanan berdasarkan: nama pasien, No. rekam medik

Tujuan: bahan evaluasi dan perbaikan mutu; bahan pendidikan dan penelitian kegiatan
Naranjo Scale

≥9 = pasti
5-8 = lebih mungkin
1-4 = mungkin
0 = meragukan
Dokumen Visite

Sumber: Kemenkes RI, 2011

Dokumen Visite

Sumber: Kemenkes RI, 2011

Dokumen Visite

Sumber: Kemenkes RI, 2011

SOAP
• Merupakan metode dokumentasi pemantauan terapi obat pada rekam medis

Subjective Objective Assessment Plan

Pemantauan SOAP

Sumber: Kemenkes RI, 2011

SUBJECTIVE
Informasi yang didapatkan dari pasien

• Keluhan utama
• Riwayat penyakit
• Riwayat obat
• Riwayat keluarga
• Riwayat sosial
OBJECTIVE
Informasi yang dapat diobservasi dan sifatnya factual yang didapatkan dari atau telah
diverifikasi oleh penyedia layanan kesehatan

• Tanda-tanda vital
• Pemeriksaan fisik
• Hasil laboratorium
• Test diagnostic
• Pengobatan (missal dari rekam medis)
ASSESSMENT
Penilaian klinis farmasi klinis terhadap masalah terkait obat pasien

• Problem (perlu diberi nomor jika lebih dari 1)

• Terdiri atas problem, solusi, dan sumber evidence
• Dimulai dengan yang paling urgent

Contoh: Tekanan darah tidak terkontrol hanya dengan CCB saja. Pasien sebaiknya
mendapatkan terapi kombinasi dengan Ace Inhibitor (JNC -8 guideline, 2014)
PLAN
• Solusi spesifik dari setiap problem yang disebutkan pada bagian assessment
• Penomoran disesuaikan dengan problem pada bagian assessment
• Rekomendasi disertai dosis obat, frekuensi, dan durasi
• Monitoring terapi (efikasi dan efek samping)
DRUG RELATED PROBLEM
Kejadian aktual atau potensial yang melibatkan terapi obat dan bersifat
mempengaruhi outcome kesehatan yang diinginkan

Kategori PCNE
PCNE V.8.01
Kategori PCNE Kode, Domain Utama
Masalah (Problems) P1: Efektivitas terapi
P2: Keamanan terapi
P3: Lain-lain
Penyebab (Causes) C1: Pemilihan obat
C2: Bentuk sediaan obat
C3: Pemilihan dosis
C4: Durasi terapi
C5: Dispensing
C6: Proses penggunaan obat
C7: Terkait pasien
C8: Lain-lain
PCNE V.8.01
Kategori PCNE Kode, Domain Utama
Intervensi (Planned Interventions) I0: Tidak ada intervensi
I1: Pada tataran penulis resep
I2: Pada tataran pasien
I3: Pada tataran obat
I4: Lain-lain
Hasil intervensi (Intervention Acceptance) A1: Intervensi diterima
A2: Intervensi tidak diterima
A3: Lain-lain
Status DRP O0: Status masalah tidak diketahui
O1: Masalah teratasi
O2: Masalah teratasi sebagian
O3: Masalah tidak teratasi
PCNE V.8.01: Problem
Domain Utama Kode Masalah
Efektivitas terapi P1.1 Terapi tidak memberikan efek / gagal terapi
P1.2 Efek terapi tidak optimal
P1.3 Gejala atau indikasi tidak diterapi
Keamanan terapi P2.1 Kemungkinan terjadinya reaksi obat yang tidak
diinginkan
Lain-lain P3.1 Masalah cost-effectiveness terapi
P3.2 Terapi yang tidak diperlukan
P3.3 Keluhan yang tidak jelas. Diperlukan klarifikasi
lebih lanjut
PCNE V.8.01 : Cause
Domain Utama Kode Penyebab
Pemilihan Obat C1.1 Pemilihan obat tidak tepat menurut pedoman terapi

C1.2 Penggunaan obat yang kontraindikasi

C1.3 Tidak ada indikasi untuk pemberian obat
C1.4 Kombinasi obat yang tidak tepat
C1.5 Duplikasi dari kelompok terapi atau bahan aktif yang sama

C1.6 Tidak ada pemberian terapi meskipun ada indikasi yang jelas

C1.7 Terlalu banyak obat yang diresepkan untuk indikasi

Bentuk sediaan obat C2.1 Ketidaksesuaian bentuk sediaan obat untuk kondisi pasien

Pemilihan dosis C3.1 Dosis terlalu rendah

C3.2 Dosis terlalu tinggi
C3.3 Frekuensi pemberian kurang sering
C3.4 Frekuensi pemberian terlalu sering
C3.5 Instruksi waktu pemberian tidak tepat / tidak jelas / tidak ada
PCNE V.8.01 : Cause
Domain Utama Kode Penyebab
Durasi Terapi C4.1 Durasi terapi terlalu pendek
C4.2 Durasi terapi terlalu panjang
Dispensing C5.1 Obat yang diresepkan tidak tersedia
C5.2 Informasi yang dibutuhkan tidak ada
C5.3 Kesalahan pemberian saran obat, kekuatan, atau
dosis obat (OTC)
C5.4 Kesalahan peracikan obat
Proses penggunaan obat C6.1 Ketidaksesuaian waktu pemberian / interval
pemberian obat
C6.2 Pemberian obat kurang sering
C6.3 Pemberian obat terlalu sering
C6.4 Obat tidak diberikan sama sekali
C6.5 Obat yang diberikan salah
PCNE V.8.01: Cause
Domain Utama Kode Penyebab
Terkait pasien C7.1 Pasien mengkonsumsi lebih sedikit obat daripada yang diresepkan atau pasien tidak
mengkonsumsi obat sama sekali
C7.2 Pasien mengkonsumsi lebih banyak obat daripada yang diresepkan
C7.3 Penyalahgunaan obat oleh pasien
C7.4 Pasien mengkonsumsi obat yang tidak perlu
C7.5 Pasien mengkonsumsi makanan yang berisiko interaksi
C7.6 Ketidaksesuaian penyimpanan obat
C7.7 Ketidaksesuaian waktu / interval pemberian obat
C7.8 Kesalahan penggunaan obat oleh pasien
C7.9 Pasien tidak dapat menggunakan obat / sediaan obat seperti yang diinstruksikan
Lain-lain C8.1 Monitoring outcome yang tidak ada / tidak sesuai (termasuk TDM)
C8.2 Penyebab lainnya, sebutkan
C8.3 Tidak ada sebab yang jelas
KPI visite apoteker
Aktivitas Klinik
Akurasi riwayat pengobatan pasien (rekonsiliasi)
Pengkajian rejimen obat pasien
Pemberian konseling obat pasien KRS
Indikator Kinerja
Persentase pasien yang direkonsiliasi dalam waktu
24 jam MRS
Jumlah pengkajian apoteker terhadap rejimen obat
pasien per total hari rawat pasien
Persentase pasien yang dikonselingkan saat KRS
Case 1
Pasien anak TA, usia = 8 tahun; BB = 25 kg, MRS dengan keluhan: mual, muntah, nyeri ulu hati.
Diagnosa: gastritis akut. Mendapat terapi sbb:
• Ranitidine IV 3x75 mg
• Ondansetron IV 2x2 mg

Apa analisa Anda terhadap kasus ini?

Case 1
• Subyektif: mual, muntah, nyeri ulu hati
• Objektif: gastritis akut
• Assessment: P2.1 (Kemungkinan terjadinya reaksi obat yang tidak diinginkan); C3.2 (Dosis terlalu
tinggi)
 Dosis lazim ranitidine IV untuk anak = 1 mg/kgBB per 6-8 jam, max dose: 50 mg/dose atau 200
mg/hari (The royal children’s hospital Melbourne, 2018)
• Plan: Saran: menurunkan dosis ranitine IV menjadi 3x25 mg, monitoring mual, nyeri ulu hati

Pemberian saran → dosis dan

frekuensi obat harus lengkap
 Case 2
DATA PASIEN
No. Rekam Medis:XX-XX-XX MRS: 11/2/18 jam 07.15
Bangsal: Riwayat alergi = -
Nama: AKY (L) Riwayat sakit: maag
BB = 70 kg; TB = 175 Riwayat obat: Omeprazole 1x20 mg PO (stop 1
minggu yang lalu)
Tanggal lahir: 16/3/1975 Diagnosis masuk: Fraktur tibia sinistra

Pasien masuk dengan Obat 11/2/18 12/2/18 13/2/18 14/2/18

keluhan nyeri lutut kiri Ceftriaxone IV 1x1 g √(*) √ √ √
setelah jatuh terpeleset di
kamar mandi. Operasi Dexketoprofen PO 3x25 mg √ √ √ √
dilakukan pada 11/2/18 As. Mefenamat PO 3x500 mg √ √ √ √
jam 13.00. Pasien
mendapat terapi obat- As. Tranexamat IV 3x500 mg √ √ √ √
obatan sebagai berikut: Paracetamol PO 3x600 mg √ √ √ √
(*) Ceftriaxone masuk sejak 2 jam sebelum insisi
 Case 2
TTV 11/2/18 12/2/18 13/2/18 14/2/18
Suhu 36,6 37,0 37,1 36,8
TD 140/80 130/80 125/80 125/78
HR 95 95 80 85
RR 25 20 18 18
Nyeri post op Skala 3 Skala 2 Skala 2 Skala 2
PEMERIKSAAN HASIL (11/2/18) HASIL (12/2/18) NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 14,4 14,0 13,3 – 16,2 g/dl
Hematokrit 41 39 38,8 – 46,4 %
Leukosit 11,4 11,8 3,54 – 9,06 Ribu/μl
Eritrosit 5,13 5,0 4,3 – 5,6 Juta/ul
Trombosit 328 300 165 – 415 Ribu/ul
aPTT 35 30 – 40 S
 Tgl. Subjective, Objective Assessment Plan
11/2 Pasca operasi fraktur tibia P2.1, C1.5 Saran: stop salah satu obat.
Pemberian dexketoprofen dan as. Monitoring nyeri, gejala gastritis
Mefenamat secara bersamaan

11/2 Pasca operasi fraktur tibia P1.2 C1.1 Saran: Mengganti Ceftriaxone
Cefazoline lebih direkomendasikan dengan Cefazoline IV 1 g.
dibandingkan cephalosporin Monitoring ttv, leukosit
generasi III karena coveran
terhadap Staphylococci lebih baik,
penetrasi lebih baik

11/2 Pasca operasi fraktur tibia P1.2, C6.1 Saran: Monitoring ttv, leukosit
Pemberian antibiotik profilaksis 30
– 60 menit sebelum insisi

13/2 Pasca operasi fraktur tibia, suhu = P2.1, C4.2 Saran: Monitoring ttv, leukosit
37,0C; TD = 130/80 mmHg; HR = Pemberian antibiotik profilaksis
95x; RR = 20x; Leukosit = 11,8 tidak lebih dari 1-2 dosis pasca
operasi
REFERENSI
• Permenkes No. 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
• Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Agustus 2017
• Pharmaceutical Care Network Europe Foundation. Classification for Drug Related Problems. V8.01.
Available from: http://www.pcne.org/upload/files/215_PCNE_classification_V8-01.pdf
• Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Visite. 2011