NUTRISI PARENTERAL

Dr.dra. Rina Mutiara,Apt.,M.Pharm

Instalasi Farmasi
RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta
 Tujuan

• Memahami pengelolaan layanan nutrisi parenteral yang cost efektif

• Memahami kolaborasi antara dokter, ahli gizi, perawat dan farmasis
• Memahami metode penyiapan nutrisi parenteral
• Memahami teknik pencampuran dan perhitungan nutrisi parenteral
 Latar Belakang
Sejarah
• Nutrisi parenteral disiapkan di
ruang rawat dengan sistem 1 in
1 oleh perawat dan dokter
• Risiko kontaminasi sangat tinggi
• Sistem 1 in 1 lebih mudah untuk
disiapkan dan digunakan
Saat ini
• Menjamin kestabilan dan sterilitas
produk nutrisi parenteral
• Kesalahan dalam proses
penggunaan nutrisi parenteral
lebih berbahaya
• Prosedur yang ketat dalam
produksinya
• Layanan nutrisi parenteral cukup
mahal dan meningkatkan biaya
pengobatan, harus cost efektif
 Compounding Nutrisi Parenteral

• Kira-kira 40% obat dan cairan yang

digunakan di RS adalah pemberian IV
• Secara statistik 20% pasien rawat inap
membutuhkan pelayanan compounding
oleh farmasi
• Penyiapan produk steril dengan teknik
yang tidak tepat dapat menyebabkan
kesakitan dan kematian pasien
• Membutuhkan sarana dan prasarana
compounding di farmasi
• Staf farmasi terlatih dalam bidang
aseptic dispensing
 Proses Pelayanan Nutrisi Parenteral
• Nutrisi Parenteral di RSCM dimulai sejak tahun 2007
• Proses Pelayanan Nutrisi Parenteral ada beberapa tahapan :
• Peresepan
• Skrining resep
• Penyiapan
• Labeling
• Dispensing
• Pemberian
• Monitoring
• Layanan nutrisi parenteral dilakukan oleh tenaga
farmasi terlatih dan kompeten dibidangnya
Parenteral Nutrition Order Screening
 Order TPN

• Catat BB pasien
• Menilai akses vena
• Hitung volume cairan yang tersedia untuk TPN
• Tentukan larutan standard yang memenuhi kebutuhan pasien
• Hasil laboratorium
 Alur Layanan Nutrisi Parenteral
Dokter menulis Konfirmasi order Persiapan
order nutrisi pembuatan nutrisi prosedur dan
parenteral parenteral kertas kerja

Farmasi Pembuatan nutrisi

Tidak Memeriksa formula Tidak Ya parenteral secara
nutrisi parenteral aseptis

Pengemasan dan
Apakah sudah pelabelan produk
sesuai?
stabil?
nutrisi parenteral

Penyimpanan dan
Cek stabiltas pengiriman sesuai
Ya campuran bahan dengan kondisi
nutrisi parenteral dan permintaan
 Tim Nutrisi Rumah Sakit

• Dokter
• Perawat
• Farmasis
• Ahli gizi
 Pelayanan Nutrisi Parenteral
di Rumah Sakit
Ward

Ward Ward
• Sentralisasi layanan Nutrisi PN Centre
Parenteral
Ward Ward
Ward

General Intensive
• Desentralisasi layanan Nutrisi Ward Care
Outpatient

Parenteral
PN PN PN
Satellite Satellite Satellite
 Metode Compounding

One in one Two in one Three in one

 Komponen Nutrisi Parenteral
• Makronutrien
* Lemak
* Glukosa
* Asam Amino
• Mikronutrien
- Electrolytes
- Phosphate
- Trace element
- Vitamins
All in One
 Karbohidrat : Sumber Energi Utama

• Jumlah minimal karbohidrat per hari 100 g

• Karbohidrat : glukosa monohidrat = 3.4 Kcal/g
• Dextrose tersedia 5,10,40 %
• D50, D70 adalah larutan yang paling umum digunakan untuk TPN
 Pemberian Asam Amino

• Injeksi asam amino tersedia dalam berbagai konsentrasi dalam bentuk

tunggal atau dalam sediaan campuran dengan dekstrosa
• Dosis tergantung pada kebutuhan pasien dan respon yang diberikan
• Kompatibilitas : asam amino dalam nutrisi parenteral tercampurkan
selama 24 jam pada suhu 22ºC
• Hindarkan dari cahaya dan suhu ekstrim
 Lipid

• Mengurangi osmolaritas larutan parenteral nutrisi

• Meminimalkan volume TPN
• Dosis untuk bayi : Tdk lebih 4 g / kg/hari
dws : tdk lebih 2,5 g / kg /hari
• Pemberian lemak dimulai dari 1 g/kg/hari dan meningkat hingga 3
g/kg/hari
• Hati hati pada pasien : gangguan hati, koagulasi, trombositopenia,
jaundice
• Pemilihan jenis lipid yang digunakan sesuai dengan kondisi pasien
 Lipid

• Pencampuran obat atau

larutan lain ke dalam
sediaan emulsi lipid dapat
merusak stabilitas emulsi
• Wadah untuk emulsi lipid
- botol kaca
- tidak boleh memakai
wadah plastik karena
dapat menyerap oksigen
 Vitamin dan Trace element

• Vitamin larut dalam air dan lemak

• Vitamin yang larut dalam lemak ditambahkan ke dalam emulsi lemak
• Vitamin : Cernevit ® ( Indonesia )
• Trace element ditambahkan ke dalam PG
• Trace element : Auspen ( tidak tersedia di Indonesia )
 Regimen Nutrisi Parenteral

Formula individual Ready to use

 Penambahan Obat ke Nutrisi Parenteral

• Tidak direkomendasikan untuk menambahkan obat ke dalam

kantong PN:
- pengendapan dan destabilisasi emulsi lemak dapat
terjadi
- Efek terapi obat berubah
Laminar Air Flow Horizontal
Lipid dengan black syringes
Label TPN
 Kesalahan Nutrisi Parenteral

Hal yang paling umum adalah kesalahan dalam proses pembuatan :

• Singkatan yang tidak lazim, dosis atau satuan pengukuran
• Pencampuran komponen nutrisi parenteral ( inkompatibilitas )
• Tidak ada peringatan untuk batasan dosis dari komponen nutrisi
• Tidak konsisten dalam melakukan double checking
• Kesalahan koneksi selang infus TPN
 Order Elektronik dan Nutrisi Parenteral

• Order elektronik dengan system yang baik akan sangat membantu dalam membuat
keputusan yang cepat dan tepat
• Order nutrisi parenteral secara manual boleh saja dilakukan, namun harus punya
prosedur yang ketat sehingga dapat mencegah kesalahan
• Klarifikasi atau intervensi akan jauh berkurang dibandingkan dengan order manual
• Contoh :
• Order secara elektronik yang terhubung ke farmasi akan menghilangkan tahap
transkripsi sehingga kesalahan order akan lebih kecil
• Tanpa sistem elektronik, farmasis perlu dokumentasi yang baik untuk memeriksa
apakah setiap komponen sudah sesuai dengan klinis pasien
• Perawat harus memeriksa label produk nutrisi parenteral dengan ordernya
 Be ALERT

• Teknik aseptik : digunakan untuk penyiapan semua formula parenteral

• Label produk nutrisi parenteral: identifikasi pasien, nama formula dan laju
pemberian cairan nutrisi, tanggal produksi, tanggal pemberian, ED, dan
identitas orang yang membuat dan yang memberikan
• Selalu lakukan double checking sebelum pemberian: Benar pasien, benar
formula dan benar wadah, formula dan laju pemberian sesuai dengan
instruksi serta order
• Cek selang TPN : apakah benar sudah masuk ke dalam tubuh pasien,
sebaiknya diberikan tanda untuk selang cairan nutrisi
 Faktor yang Mempengaruhi Pengendapan
Kalsium
• pH formulasi
• Suhu
• Konsentrasi asam amino
• Konsentrasi elektrolit
• Jumlah garam kalsium
• Teknik pembuatan

The risk of calcium phosphate precipitation is the

major problem regarding the addition of electrolytes
and trace elements to PN mixtures
Kantong Nutrisi Parenteral
 Proses Produksi Nutrisi Parenteral

Traditional Method PN Compounding Machine

 Penyiapan Nutrisi Parenteral Otomatis

• Meningkatkan keamanan produk

• Mengurangi kebutuhan SDM
• Menghemat penggunaan bahan
dan alat
• Menghemat waktu penyiapan
• Meningkatkan kualitas asuhan
nutrisi
 Formula Standar

• Sederhana
• Biaya
• Lebih stabil
• Skala industri
• Kadaluwarsa lebih lama
• Lebih cepat dalam penyiapan
Penyimpanan Nutrisi Parenteral

Temperature Storage : 2 – 8 °C
 KASUS
• Pasien anak A, laki-laki, usia 3 th, BB= 8 kg, TB 90 cm dengan gizi
buruk memerlukan nutrisi parenteral dengan komposisi sebagai
berikut :
• Protein 16 g, lemak 8 g dan karbohidrat 25 g
• Hitunglah kalori dari nutrisi parenteral yang diberikan
• Hitunglah berapa ml yang harus diambil dari masing2 sediaan tsb dan
bagaimana cara pembuatannya
 Take-Home Points

• Farmasi perlu berkolaborasi dengan tim nutrisi RS

• Pemberian nutrisi parenteral harus sesuai dengan kondisi klinis pasien
• Produk nutrisi parenteral harus menjamin efektivitas dan keamanan
• Pelayanan Nutrisi Parenteral memerlukan kebijakan , prosedur dan
sistem yang mengaturnya
• Penyiapan nutrisi parenteral yang baik adalah strategi untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
• Institusi harus mempunyai panduan praktek klinis untuk penggunaan
produk nutrisi parenteral
• Penting untuk memberikan layanan nutrisi parenteral yang efisien
 Thank You
For Your Attention

Any Questions ....?