DAFTAR MEDICATION ERROR DI RS

NO Tipe Medication Error Definisi

1 Precribing Error Kesalahan saat peresepan

2 Dispensing Error Kesalahan pada saat menterjemahkan

resep dan menyiapkan obat

3 Medication administration error Kesalahan pada saat pemberian dan

penggunaan obat

4 Patient Compliance error Kesalahan pada kepatuhan pasien

 Keterangan
Pemilihan Obat Tidak Tepat (berdasar indikasi)
Ada Kontraindikasi yang diketahui
Ada Alergi yang diketahui
Permintaan dalam resep tidak jelas (jenis obat, dosis,
rute&kecepatan pemberian, jumlah, instruksi)

Resep tidak terbaca (oleh orang awam)

Tidak memeriksa legalitas/kelengkapan resep
Salah membaca resep
Salah mengambil obat
Salah meracik obat
Salah menulis etiket
Salah menyerahkan kepada pasien
Ada obat yang tertinggal (tidak didapat pasien)
Tidak memberikan penjelasan mengenai obat
Pemberian obat kadaluwarsa
Prosedur pemberian obat tidak tepat (Tidak
mengikuti 5 benar) - PERAWAT
Pasien tidak patuh dengan terapi pengobatan yang
diberikan
 FORM REKAPITULASI MEDICATION ERROR

No Tanggal Ruangan Nama Pasien Kronologis Tipe Medication Error*

KETERANGAN
* (diisi oleh Apoteker)
pelaporan medication error (tidak boleh menulis nama petugas yang melakukan kesalahan)
Rencana Tindak Lanjut*
 FORM REKAPITULASI MEDICATION ERROR (dokumen rahasia hanya untuk tim PMPK dan unit farmasi)

No Tanggal Ruangan Nama Pasien Kronologis Tipe Medication Error

1 Januari 2018 Depo Sentral Ny X Salah mengambil Obat Dispensing Error
Santagesik (Metamizole),
karena kemasan mirip
(LASA)

2 Januari 2018 Melati Ny X Medication

3 September 2018 Depo Sentral
Obat Santagesik inj administration error
(Metamizole) dan Uresix inj
(Furosemid) tertukar
Tn X Obat Tn X tertukar dengan Medication
pasien lainnya, dan berisi administration error
OAT, petugas farmasi
langsung mengunjungi
rumah pasien

4 Januari 2019 Depo IGD Tn X Medication

Petugas memberikan administration error
Notrixum expired kepada
perawat
5 Januari 2019 OK Tn X Perawat memberikan Medication
Notrixum kepada pasien, administration error
tidak timbul adverse events

6 Maret 2019 Depo Sentral Ny X Medication

Obat Ny X tertukar dengan administration error
pasien lainnya, petugas
langsung menghubungi
pasien
7 Juli 2019 Depo IGD Tn X Salah mengambil Dispensing Error
Metoclopramide tab
menjadi CPZ 100 mg tab

8 Juli 2019 Tulip Tn X Perawat memberikan CPZ Medication

100 mg, pasien mengalami administration error
Adverse events
PK dan unit farmasi)

TIPE IKP Rencana Tindak Lanjut

Kejadian Nyaris Cedera Petugas Farmasi hati-hati saat
(KNC) mengembalikan obat retur

Petugas Farmasi melakukan

double check LASA
Pengadaan tidak membeli obat
dengan kemasan mirip
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) Perawat melakukan 5 benar
sebelum memberikan obat pada
pasien
Kejadian Nyaris Cedera Petugas Farmasi memastikan ID
(KNC) pasien sebelum menyerahkan
obat

Kejadian Nyaris Cedera Petugas Farmasi memastikan ED

(KNC) obat

Kejadian Tidak Perawat melakukan 5 benar

Diharapkan (KTD) sebelum memberikan obat pada
pasien

Kejadian Nyaris Cedera Petugas Farmasi memastikan ID

(KNC) pasien sebelum menyerahkan
obat

Kejadian Nyaris Cedera Petugas Farmasi mengecek

(KNC) kembali saat mengambil obat
Penataan obat di IGD (item obat
banyak, obat resiko bertumpuk)

Kejadian Tidak Perawat melakukan 5 benar

Diharapkan (KTD) sebelum memberikan obat pada
pasien