FORM SERAH TERIMA OBAT-OBAT LEMARI PSIKOTROPIKA

NAMA AA :
SHIFT : PAGI / MALAM
TANGGAL :

NO NAMA OBAT STOCK AWAL PEMAKAIAN STOCK AKHIR

1 FREGO 5 MG TAB 75
2 FLUNARIZINE 5 MG TAB 50
3 UNALIUM 5 MG TAB 45
4 CODEIN 20 MG TAB 8
5 ALGANAX 0.5 MG TAB 16
6 OPIZOLAM 1 MG 35.5
7 DOPAMET 250 MG TAB 70
8 MELIDOX TAB 270
9 NOPROSTHOL TAB 41
10 METVELL TAB 95
11 TRUNAL DX 105
12 TRAMIFEN TAB 0
13 ACETRAM 0
14 ORASIC CAPS 1
15 LUMINAL TAB 30 MG 278
16 DIAZEPAM TAB 2 MG 134
17 STESOLID 5 MG 10
18 STESOLID 10 MG 7
19
20

Diterima oleh, Diserahkan oleh,

(..) (..)
NAMA JELAS & TTD NAMA JELAS & TTD
CATATAN :
LAMPIRKAN PRINT OUT PEMBELIAN OBAT YANG PINK

KEHILANGAN / KETIDAKSESUAIAN STOCK PADA LEMARI OBAT DAN STOCK KOMPUTER

MENJADI TANGGUNG JAWAB PEMEGANG KUNCI
..)
FORM SERAH TERIMA OBAT-OBAT LEMARI PSIKOTROPIKA dan NARKOTIK

NAMA AA :
SHIFT : PAGI / MALAM
TANGGAL :

NO NAMA OBAT GOL OBAT STOCK AWAL PEMAKAIAN STOCK AKHIR

1 ACETRAM KERAS
2 ALGANAX 0.5 MG TAB Psikotropik
3 ALGANAX 1MG TAB Psikotropik
4 ALPRAZOLAM 0,5MG Psikotropik
5 ALPRAZOLAM 1MG Psikotropik
6 AMITRIPTYLINE KERAS
7 ANALSIK TAB Psikotropik
8 ANALTRAM KERAS
9 BLADSTOP Psikotropik
10 BRAXIDIN Psikotropik
11 CENTRASIC KERAS
12 CODEIN 10 MG TAB Narkotika
13 CODEIN 15 MG TAB Narkotika
14 CODEIN 20 MG TAB Narkotika
15 CODIPRONT CAPS Narkotika
16 CODIPRONT CUM EXPECT Narkotika
17 CODIPRONT SYR Narkotika
18 CYTOTEC KERAS
19 DIAZEPAM TAB 2 MG Psikotropik
20 DOPAMET 250 MG TAB Psikotropik
21 DUROGESIC Narkotika
22 EPHEDRIN INJ KERAS
23 EPHEDRIN TAB KERAS
24 FENTANYL Narkotika
25 GASTRUL KERAS
26 GOVOTIL TAB Psikotropik
27 LIDOCAIN INJ Psikotropik
28 LUMINAL TAB 30 MG Psikotropik
29 MELIDOX TAB Psikotropik
30 METHERINAL KERAS
31 METHYLERGOMETRINE TAB KERAS
32 METVELL TAB KERAS
33 MYOTONIC KERAS
34 NOPROSTHOL TAB KERAS
35 OPINEURON Psikotropik
36 OPIZOLAM 1 MG Psikotropik
37 ORASIC CAPS Psikotropik
38 PETHIDIN Narkotika
39 PROSTER KERAS
40 SINERGIC Psikotropik
41 STESOLID 2MG TAB Psikotropik
42 STESOLID 5 MG TAB Psikotropik
43 STESOLID INJ Psikotropik
44 STESOLID SUPP 10MG Psikotropik
45 STESOLID SUPP 5MG Psikotropik
46 STESOLID SYR Psikotropik
47 TRAMADOL CAPS Psikotropik
48 TRAMADOL INJ Psikotropik
49 TRAMIFEN TAB Psikotropik
50 TRUNAL DX Psikotropik
51 ULTRACET Psikotropik
52 VALISANBE 2 MG Psikotropik
53 VALISANBE 5 MG Psikotropik
54 ALPRAZOLAM 1MG Psikotropika

Diterima, Diserahkan,

(..) (...)
NAMA JELAS & TTD
CATATAN :
LAMPIRKAN PRINT OUT PEMBELIAN OBAT YANG PINK

KEHILANGAN / KETIDAKSESUAIAN STOCK PADA LEMARI OBAT&STOCK KOMPUTER

MENJADI TANGGUNG JAWAB PEMEGANG KUNCI
NO NAMA PRORUANGAN NAMA PENTANGGAL PARAF KET