FORMULIR LAPORAN INSIDEN

DI RUMAH SAKIT BERSALIN PARADISE

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)

LAPORAN INSIDEN KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT

I. DATA PASIEN
Nama : ………………………………………….
No. RM : ………………………………………….
Ruangan : ………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Penanggung Biaya Pasien : Umum BPJS Jamkesda
Tanggal Masuk RS :
Jam :
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden :
Tanggal : …………………………… Jam : ……………
2. Insiden
Nama Obat : ……………………………
Cara Penggunaan : ……………………………
Kesalahan Yang Terjadi : ……………………………
3. Efek Samping Obat :
…………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………................

Pelapor Petugas Mengetahui,

Apoteker

(...................................
) (...................................) (...................................)