SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :  
Jenis Kelamin :  
Umur :  
Alamat :  

berdasarkan pemeriksaan kesehatan yang kami lakukan, maka yang bersangkutan dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Untuk Keperluan :

Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.

Simpang Empat, Juni 2020

Dokter Pemeriksa,

(Nama Dokter Pemeriksa)