FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NON PNS (THL) 2014

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON PNS (THL) YANG DINILAI
1 Nama Abdi Sumarno, SKM 1 Nama Lidya Dewi Agustina, S.Farm
2 NIP 19640609 198801 1 002 2 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Ka. Kasubbag. Tata Usaha UPT Puskesmas Sepaku I 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana (THL)
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sepaku I 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sepaku I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan 0 0 9 kegiatan 100 9 bulan
2 Mengumpulkan data-data 0 0 9 paket 100 9 bulan
3 Produksi Sediaan Farmasi
a. Menyiapkan ruangan, peralatan dari bahan-bahan untuk kegiatan produksi 0 0 222 tiap kali produksi 100 9 bulan
b.Menimbang dan atau mengukur bahan baku sediaan farmasi 0 0 2250 tiap kali produksi 100 9 bulan
4 Menyiapkan ruangan,peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi 0 0 222 tiap kali produksi 100 9 bulan
5 Sterilisasi sentral
a.Menyiapkan alat/bahan 0 0 222 tiap kali produksi 100 9 bulan
b.Mengemas alat-alat 0 0 222 tiap kali sterilisasi 100 9 bulan
c.Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya 0 0 222 tiap kali sterilisasi 100 9 bulan
6 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0 0 9 tiap berita acara 100 9 bulan
7 Menyimpan perbekalan farmasi acara 0 0 222 tiap berita 100 9 bulan

8 Mendistribusikan perbekalan farmasi 0 0 222 tiap paket pengiriman 100 9 bulan

9 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung harga obat 0 0 222 tiap 10 lembar resep 100 9 bulan

10 Keanggotaan dalam organisasi profesi asisten apoteker provinsi/kabupaten/kota 0 0 1 tiap tahun 100 9 bulan

JUMLAH ANGKA KREDIT 0

Sepaku I, 04 April 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Non PNS (THL) Yang Dinilai

Abdi Sumarno, SKM Lidya Dewi Agustina, S.Farm

19640609 198801 1 002 -
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS (THL)
Jangka Waktu Penilaian 04 April s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai sumber/acuan 0 9 kegiatan 100 9 bulan 0 0 9 kegiatan 100 9 bulan - 276.00 92.00 1
2 Mengumpulkan data-data 0 9 paket 100 9 bulan 0 0 9 paket 100 9 bulan - 276.00 92.00 1
3 Produksi Sediaan Farmasi
a. Menyiapkan ruangan, peralatan dari bahan-bahan untuk kegiatan produksi 0 222 tiap kali produksi 100 9 bulan 0 0 221 tiap kali produksi 99.5 9 bulan - 275.10 91.70 1
b.Menimbang dan atau mengukur bahan baku sediaan farmasi 0 2250 tiap kali produksi 100 9 bulan 0 0 1963 tiap kali produksi 87.2 9 bulan - 250.49 83.50 1
4 Menyiapkan ruangan,peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi 0 222 tiap kali produksi 100 9 bulan 0 0 221 tiap kali produksi 99.5 9 bulan - 275.10 91.70 1
5 Sterilisasi sentral
a.Menyiapkan alat/bahan 0 222 tiap kali produksi 100 9 bulan 0 0 221 tiap kali produksi 99.5 9 bulan - 275.10 91.70 1
b.Mengemas alat-alat 0 222 tiap kali sterilisasi 100 9 bulan 0 0 221 tiap kali sterilisasi 99.5 9 bulan - 275.10 91.70 1
c.Menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya 0 222 tiap kali sterilisasi 100 9 bulan 0 0 221 tiap kali sterilisasi 99.5 9 bulan - 275.10 91.70 1
6 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0 9 tiap berita acara 100 9 bulan 0 0 9 tiap berita acara 100 9 bulan - 276.00 92.00 1
7 Menyimpan perbekalan farmasi acara 0 222 tiap berita 100 9 bulan 0 0 221 tiap berita 99.5 9 bulan - 275.10 91.70 1
8 Mendistribusikan perbekalan farmasi 0 222 tiap paket pengiriman 100 9 bulan 0 0 221 tiap paket pengiriman 99.5 9 bulan - 275.10 91.70 1
9 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung harga obat 0 222 tiap 10 lembar resep 100 9 bulan 0 0 196.3 tiap 10 lembar resep 88.4 9 bulan - 252.85 84.28 1
10 Keanggotaan dalam organisasi profesi asisten apoteker provinsi/kabupaten/kota 0 1 tiap tahun 100 9 bulan 0 0 1 tiap tahun 100 9 bulan - 276.00 92.00 1
JUMLAH ANGKA KREDIT 0 0
90.59 13
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sepaku, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Abdi Sumarno, SKM

19640609 198801 1 002
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0.0000 #DIV/0! 276 276
92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0.0000 #DIV/0! 276 276
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
91.6996997 0 #DIV/0! 99.54955 99.5495495495 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.0990991 0 #DIV/0! 275.099099 275.0991
83.4962963 0 #DIV/0! 87.244444 87.2444444444 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 250.4888889 0 #DIV/0! 250.488889 250.4889
91.6996997 0 #DIV/0! 99.54955 99.5495495495 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.0990991 0 #DIV/0! 275.099099 275.0991
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
91.6996997 0 #DIV/0! 99.54955 99.5495495495 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.0990991 0 275.0991
91.6996997 0 #DIV/0! 99.54955 99.5495495495 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.0990991 0 275.0991
91.6996997 0 #DIV/0! 99.54955 99.5495495495 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.0990991 0 275.0991
92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0 276
91.6996997 0 #DIV/0! 99.54955 99.5495495495 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.0990991 0 275.0991
91.6996997 0 #DIV/0! 99.54955 99.5495495495 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 275.0990991 0 275.0991
84.28228228 0 #DIV/0! 88.423423 88.4234234234 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 252.8468468 0 252.8468
92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0 276
 276
276
#DIV/0!
275.099099
250.488889
275.099099
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
90.59 x 60% 54.35

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 77.5 (Baik)

3. Komitmen 77.5 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 389

8. Nilai rata – rata 77.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.80 x 40% 31.12

85.47

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NON PNS

(THL) YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ……………… Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NON PNS (THL)

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS SEPAKU I BULAN : 04 April s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Lidya Dewi Agustina, S.Farm

b. N I P -
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT -

d. Jabatan/Pekerjaan Asisten Apoteker Pelaksana (THL)

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sepaku I

Abdi Sumarno, SKM
19640609 198801 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Abdi Sumarno, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NON PNS (THL) b. N I P 19640609 198801 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Kasubbag. Tata Usaha UPT Puskesmas Sepaku I

Lidya Dewi Agustina, S.Farm
- e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sepaku I

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Muntaji,A.Md.Kep

b. N I P 19670416 198612 1002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

Muntaji,A.Md.Kep
19670416 198612 1002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Sepaku I

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sepaku I