FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Said M. Damrie, SKM, MPH 1 Nama Dui Lestari Sibarani, Amd. Far
2 NIP 19600920 198105 1 001 2 NIP 19920321 201404 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Dinas 4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Anambas 5 Unit Kerja RS Bergerak Jemaja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
tiap rencana
1 mengumpulkan bahan-bahan atau data-data 0.002 0.002 1 100 12 bulan -
kegiatan
2 mengumpulkan data-data dalam rangka perencanaan perbekalan farmasi 0.003 0.003 1 tiap paket 100 12 bulan -
menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi persediaan farmasi non
3 0.002 0.04 20 tiap produksi 100 12 bulan -
steril
tiap kali
4 menimbang atau mengukur bahan baku dalam rangka produksi sediaan farmasi non steril 0.002 0.04 20 100 12 bulan -
produksi
tiap kali
5 menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi persediaan farmasi steril 0.004 0.4 100 100 12 bulan -
produksi
6 menyiapkan bahan/alat dalam rangka sterilisasi sentral 0.003 0.3 100 tiap kali 100 12 bulan -
7 mengemas alat-alat dalam rangka sterilisasi sentral 0.004 0.4 100 tiap kali 100 12 bulan -
8 menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya dalam rangka sterilisasi sentral 0.002 0.2 100 tiap kali 100 12 bulan -
tiap berita
9 menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 0.024 12 100 12 bulan -
acara
tiap berita
10 menyimpan perbekalan farmasi 0.002 0.024 12 100 12 bulan -
acara
tiap paket
11 mendistribusikan perbekalan farmasi 0.002 0.172 86 100 12 bulan -
pengiriman
menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep serta menghitung harga obat dalam rangka tiap 10
12 0.001 0.12 1200 100 12 bulan -
dispensing resep individual lembar resep
tiap berita
13 menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi dan atau dokumennya 0.013 0.013 1 100 12 bulan -
acara

Jemaja, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Said M. Damrie, SKM, MPH Dui Lestari Sibarani, Amd. Far

19600920 198105 1 001 19920321 201404 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

mengumpulkan bahan-bahan atau data-data

tiap rencana tiap rencana
1 0.002 1 100 12 bulan - 0.006 3 100 12 bulan 476.00 119.00
kegiatan kegiatan

mengumpulkan data-data dalam rangka perencanaan

2 perbekalan farmasi 0.003 1 tiap paket 100 12 bulan - 0.012 4 tiap paket 100 12 bulan 576.00 144.00

menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk

kegiatan produksi persediaan farmasi non steril
3 0.04 20 tiap produksi 100 12 bulan - 0.1 50 tiap produksi 100 12 bulan 426.00 106.50

menimbang atau mengukur bahan baku dalam rangka tiap kali tiap kali
4 produksi sediaan farmasi non steril 0.04 20 100 12 bulan - 0.1 50 100 12 bulan 426.00 106.50
produksi produksi
menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk
kegiatan produksi persediaan farmasi steril tiap kali tiap kali
5 0.4 100 100 12 bulan - 0.6 150 100 12 bulan 326.00 81.50
produksi produksi

menyiapkan bahan/alat dalam rangka sterilisasi sentral

6 0.3 100 tiap kali 100 12 bulan - 0.45 150 tiap kali 100 12 bulan 326.00 81.50

mengemas alat-alat dalam rangka sterilisasi sentral

7 0.4 100 tiap kali 100 12 bulan - 0.6 150 tiap kali 100 12 bulan 326.00 81.50

menyimpan alat-alat dan mendistribusikannya dalam

8 rangka sterilisasi sentral 0.2 100 tiap kali 100 12 bulan - 0.3 150 tiap kali 100 12 bulan 326.00 81.50

menerima dan memeriksa perbekalan farmasi tiap berita tiap berita

9 0.024 12 100 12 bulan - 0.026 13 100 12 bulan 284.33 71.08
acara acara
menyimpan perbekalan farmasi tiap berita tiap berita
10 0.024 12 100 12 bulan - 0.026 13 100 12 bulan 284.33 71.08
acara acara
mendistribusikan perbekalan farmasi tiap paket tiap paket
11 0.172 86 100 12 bulan - 0.2 100 100 12 bulan 292.28 73.07
pengiriman pengiriman
 menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi
tiap 10
resep serta menghitung harga obat dalam rangka tiap 10 lembar
12 0.12 1200 100 12 bulan - 1.5 1500 lembar 100 12 bulan 301.00 75.25
dispensing resep individual resep
resep

menjadi saksi dalam pemusnahan perbekalan farmasi tiap berita tiap berita
13 dan atau dokumennya 0.013 1 100 12 bulan - 0.013 1 100 12 bulan 276.00 69.00
acara acara

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

89.35
Nilai Capaian SKP (Baik)

Jemaja, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

Said M. Damrie, SKM, MPH

19600920 198105 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 119 0 #VALUE! 300 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 144 0 #VALUE! 400 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 106.5 0 #VALUE! 250 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 106.5 0 #VALUE! 250 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 81.5 0 #VALUE! 150 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 81.5 0 #VALUE! 150 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 81.5 0 #VALUE! 150 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 81.5 0 #VALUE! 150 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 71.08333333 0 #VALUE! 108.33333 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 71.08333333 0 #VALUE! 108.33333 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

1 73.06976744 0 #VALUE! 116.27907 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!
 1 75.25 0 #VALUE! 125 100 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE!

1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

13
 0.0000 #VALUE! #VALUE! 476
476 476

0.0000 #VALUE! #VALUE! 576

576 576

0.0000 #VALUE! #VALUE! 426

426 426

0.0000 #VALUE! #VALUE! 426

426 426

0.0000 #VALUE! #VALUE! 326

326 326

0.0000 #VALUE! #VALUE! 326

326 326

0.0000 #VALUE! #VALUE! 326

326 326

0.0000 #VALUE! #VALUE! 326

326 326

0.0000 #VALUE! #VALUE! 284.333333

284.3333333 284.3333

0.0000 #VALUE! #VALUE! 284.333333

284.3333333 284.3333

0.0000 #VALUE! #VALUE! 292.27907

292.2790698 292.2791
 0.0000 #VALUE! #VALUE! 301
301 301

0.0000 #VALUE! #VALUE! 276

276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
89.35 x 60% 53.61

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Ta
7. Jumlah 415

8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20

86.81

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Ta
8. REKOMENDASI

PENILA
PEGA

RUMAH SAKIT BERGERAK JEMAJA

DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Said M. Damrie, SKM, MPH
19600920 198105 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Dui Lestari Sibarani, Amd. Far
19920321 201404 2 001 e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 08 JANUARI 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

RADJA TJELAK NUR DJALAL. S. Sos., M.Si
19650727 198602 1 005 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
AT PENILAI

Tanggal, ………………….

N PEJABAT
RATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

RAK JEMAJA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2015

Dui Lestari Sibarani, Amd. Far

19920321 201404 2 001

n ruang, TMT Pengatur / II c

Asisten Apoteker Pelaksana

RS Bergerak Jemaja

Said M. Damrie, SKM, MPH

19600920 198105 1 001

n ruang, TMT Pembina Tk.I / IV b

Kepala Dinas

Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Anambas

PENILAI

RADJA TJELAK NUR DJALAL. S. Sos., M.Si

19650727 198602 1 005

n ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV c

Sekretaris Daerah

Sekretariat Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas