SK INDIKATOR AREA KLInis, SKP Dan MANAJEMEN 9 Apr

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEMAJA
Jl. Padang Melang Desa Batu Berapit – Kecamatan Jemaja 29792
KEPUTUSAN DIREKTUR
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEMAJA
Nomor : /UPT.RSUD-JMJ.800/SK/I/2019
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT DI UPT RSUD JEMAJA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Rumah Sakit Standar
2012 maka perlu ditetapkan Indikator Mutu klinis, manajemen dan
keselamatan pasien Rumah Sakit;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

a dipandang perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Indikator
Mutu klinis, manajemen dan keselamatan pasien Rumah Sakit di Rsud
Jemaja.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
1
MEMUTUSKAN
Menetapkan : INDIKATOR MUTU AREA KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DI UPT RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH JEMAJA
Kesatu : Indikator Mutu Rumah Sakit tampak pada lampiran.
Kedua : Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir)
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Jemaja
Pada : 6 April 2019
DIREKTUR UPT RSUD JEMAJA,
dr. AGUSTINO AHDIA PUTRA

Penata/III.c
NIP. 19860824 201412 1 001
2
LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD JEMAJA
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA KLINIS DI RSUD

JEMAJA
ISKP 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien (SKP 1)
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
pemikiran
Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus kepada pasien
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan

Operasional minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi
yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
3
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien
Formula N/D x 100%

Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Analisis Data
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Ketua Pokja SKP

Jawab
4
ISKP 2.Angka insiden karena salah komunikasi di Rawat inap (SKP 2)
Judul Indikator Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas
Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
Dasar Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien RS

pemikiran
Tujuan Terlaksananya Komunikasi efektif agar menjamin keselamatan pasien.
Definisi Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud
Operasional adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal
dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal
agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan
membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi
obat sound a like.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read
(pembilang) back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip
(penyebut) read back dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat
inap
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back
- Inklusi yang dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP
Eksklusi Tidak ada
Formula Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read
back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi
5
verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
Sumber data Rawat inap
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Analisis Data
Instrumen formulir rekapitulasi

Pengambilan
Data
Penanggung Karu rawat inap

Jawab
6
ISKP 3. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat farmasi
(skp 3)
Judul Indikator Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di gudang obat farmasi
Dasar Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien RS

pemikiran
Tujuan Terlaksananya pemberian obat high alert agar menjamin keselamatan pasien.
Definisi Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah
Operasional ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event).
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) akan dibuat dalam
daftar obat High Alert.
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
Identitas obat.Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar
maka harus dilaporkan sebagai KNC.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
(pembilang) bulan
Denominator Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
fantibiotik
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi
Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
7
Eksklusi -
Formula Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs) x
100 = ___%
Sumber data Sensus harian indikator mutu farmasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode 3 Bulan
analisis
Cara Restropektif
Pengumpulan
Data
Analisis Data

Pengambilan
Data
Penanggung Farmasi
Jawab
8
ISKP 4a.Angka pasien dengan infeksi jarum infus (skp 5)
Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis

Dasar Permenkes 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan dan pengendalian
Pemikiran infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya daerah
operasional yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang
vena (Brunner dan Sudarth, 2002)
Jenis Indikator
struktur Proses Outcome Proses & Outcome
Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu
Strategis dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Target ≤5%
Pencapaian
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Formula (Jumlah kasus phlebitis dibagi Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena)
x 100%
Sumber Data Instalasi Rawat Inap
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode 3 bulan
analisis
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data

Analisis Data
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Ka Instalasi rawat inap

JAwab
9
ISKP 4b.Angka pasien dengan ILO (skp 5)
Judul Indikator Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO) pada Operasi Bersih
Dasar pemikiran Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan

pasien RS.
Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial

yang menunjukkan mutu keperawatan / pelayanan bedah. Infeksi luka
operasi dapat menimbulkan komplikasi yang dapat menghambat
proses penyembuhan dan bisa memperburuk kondisi pasien
Tujuan Terlindungnya pasien dari kejadian infeksi akibat peralatan yang tidak
disterilkan.
DEFINISI ILO adalah infeksi pada luka operasi bersih yang dilaksanakan di
Rumah Sakit ditandai dengan rasa panas, kemerahan, pengerasan
OPERASIONAL dan keluarnya pus dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai

daerah yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi misalnya daerah
pencernaan makanan, daerah ginjal dan saluran kencing, daerah
mulut dan tenggorokan serta daerah saluran kelamin perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang

dipersiapkan lebih dahulu ( bedah elektif ).
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & outcome
NUMERATOR Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam periode waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi bersih dalam periode waktu yang sama
10
Target < 1,5 %
Pencapaian
Kriteria inklusi Pasien yang dilakukan operasi bersih
Kriteria eksklusi Pasien yang dilakukan operasi di rumah sakit lain sebelumnya.
Formula Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam periode waktu tertentu
x100%
Jumlah seluruh operasi bersih dalam periode waktu yang sama
Sumber data Rawat inap
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
METODOLOGI Metode cek dokumen rekam medik pasien

PENGUMPULAN
DATA
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Data
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan

antar unit

Pengambilan
Data
Penanggung Ka. Kamar operasi

Jawab
11
12
ISKP 4c.Angka pasien dengan decubitus (skp 5)
Judul Indikator Angka pasien dengan decubitus

pasien RS.
Tujuan Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan

keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang mengalami
dekubitus selama dalam perawatan di rawat inap RS.
OPERASIONAL Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh
tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993 dalam
Martin, 1997)
Kriteria :
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut,
yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
pembengkakan ditepian luka decubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang diambil
secara benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan

diberi pengobatan antimikroba.
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah kejadian dekubitus
DENOMINATOR Denominator Jumlah hari tirah baring
Target ≤ 1,5 ‰
Pencapaian
Kriteria inklusi Pasien rawat inap tirah baring
13
Kriteria eksklusi Pasien yang masuk rawat inap RS sudah mengalami dekubitus
Formula (Jumlah kejadian dekubitus dibagi Jumlah hari tirah baring) x 1000
Sumber data Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulanan
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

PENGUMPULAN
DATA

Data
waktu

antar unit
Pengambilan
Data
Penanggung Ka Rawat Inap

Jawab
14
ISKP 4d.Angka Infeksi saluran Kemik (skp 5)
Judul Indikator Angka Infeksi saluran Kemik

pasien RS.
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK).
DEFINISI Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai
akibat dari pemasangan kateter > 48 jam
OPERASIONAL Kriteria :
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia,
muntah-muntah
B. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup
(dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau >
3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine
kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
DENOMINATOR Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Target ≤ 4.7 ‰
Pencapaian
Kriteria inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
15
Kriteria eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
Formula (Jumlah kasus ISK dibagi Jumlah lama hari pemakaian kateter urin
menetap) x 1000
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Metode Metode cek dokumen rekam medik pasien

Pengumpulan
data

Data
waktu

antar unit

Pengambilan
Data
Penanggung Ka unit rawat inap/Tim PPI

Jawab
16
ISKP 5. Pengurangan risiko jatuh (skp 6)
Judul Indikator Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap
di rumah sakit

pasien RS.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi

pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien internasional (IPSG 6)
DEFINISI Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien
jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah
OPERASIONAL sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb.
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam
harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen
tsb dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring
tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh.
Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien
dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala
jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan
monitoring yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan harus
dilakukan reasesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya.
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap
Target ≤3%
Pencapaian
Kriteria inklusi Semua pasien rawat inap
Kriteria eksklusi -
Formula (Jumlah kejadian pasien jatuh dibagi jumlah pasien rawat inap) x
100%
17
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data

PENGUMPULAN
DATA

Data
waktu

antar unit
Pengambilan
Data

Jawab
18
ISKP 6. Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien operasi
Judul Indikator Menggunakan prosedur Time Out pada setiap pasien yang masuk
dalam kamar bedah dan sebelum di lakukan tindakan operasi

pasien RS.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan bedah yang aman dan efektif bagi

pasien
DEFINISI Menggunakan prosedur Time Out pada setiap pasien yang masuk
dalam kamar bedah dan sebelum di lakukan tindakan operasi.
OPERASIONAL
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome v
NUMERATOR Jumlah seluruh pelaksanaan time out dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria inklusi Seluruh pelaksanaan time out sebelum tindakan operasi
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah seluruh pelaksanaan time out dalam 1 bulan X 100%

jumlah seluruh operasi dalam 1 bulan
Sumber data Log Book OK
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
19
METODOLOGI Metode cek log book OK
PENGUMPULAN
DATA
Rencana Analisis - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu

Pengambilan
Data
Penanggung Ka OK
Jawab
20
IAK 1. Waktu lapor hasil kritis laboratorium
Judul Indikator Waktu lapor hasil kritis laboratorium

pasien RS.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
OPERASIONAL keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu

kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera. Waktu
tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & outcome
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Target 100%
Pencapaian
Kriteria inklusi Semua hasil Laboratorium
Kriteria eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
21
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit/
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100 %
Sumber data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Sensus harian
Pengumpulan
Data
METODOLOGI Metode cek dokumen hasil laboratorium

PENGUMPULAN
DATA
Rencana Analisis grafik garis

Data

Pengambilan
Data
Penanggung Ka Laboratorium
Jawab
22
IAK 2.Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Judul Indikator Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Dasar pemikiran Kepmenkes No.137 Tahun 2016

Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, kesinambungan
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan

daftar yang ditetapkan secara nasional.
DEFINISI Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan

para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar
OPERASIONAL obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.
DENOMINATOR Jumlah seluruh R/
Target ≥ 80%
Pencapaian
Kriteria inklusi Semua resep yang dilayani di RS
Kriteria eksklusi - Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi dibutuhkan
oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik
dan mendapatkan persetujuan dari Direktur.
- Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
23
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
METODOLOGI Metode cek resep pasien

PENGUMPULAN
DATA

Data
waktu

antar unit
Instrumen Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Nasional
Data Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi

Jawab
24
IAK 3.Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Judul Indikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran

Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas dan kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit

sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk
memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien.
DEFINISI Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf

medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan
OPERASIONAL asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga
dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi
yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High
Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
Jenis Indikator
v
NUMERATOR Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical

pathways
DENOMINATOR Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways
yang ditetapkan.
Target 80%
Pencapaian
25
Kriteria inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP
Kriteria eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan.
Pasien yang meninggal.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Metode Metode cek CP di dokumen rekam medik pasien

Pengumpulan
data
Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding

masing-masing Clinical Pathway
Instrumen Formulir Kepatuhan CP

Pengambilan
Data
Penanggung Bidang Pelayanan

Jawab
26
IAK 4.Kematian pasien di IGD
Judul Indikator Kematian pasien di IGD
Dasar pemikiran Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan

pasien gawat darurat yang ditangani di IGD
DEFINISI Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam
periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
OPERASIONAL
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome v Proses & outcome
NUMERATOR jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
DENOMINATOR jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD
Target ≤ 2.5 %
Pencapaian
Kriteria inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam
Kriteria eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Formula (Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi Jumlah seluruh

pasien di IGD) x 100%
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
27
METODOLOGI Metode cek dokumen rekam medik dan catatan pasien di IGD
PENGUMPULAN
DATA
Data waktu

Pengambilan
Data
Penanggung Ka IGD
Jawab
28
IAK 5.Nett death rate
Judul Indikator Nett death rate
Dasar pemikiran Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif serta mampu

menyelamatkan pasien yang ditangani di ruang perawatan
DEFINISI Nett Death Rate adalah banyaknya kejadian kematian pasien yang
terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
OPERASIONAL rumah sakit.
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati
Target ≤ 24 ‰
Pencapaian
Kriteria inklusi Pasien yang meninggal setelah masuk rawat inap > 48 Jam
Kriteria eksklusi Pasien yang meninggal dirawat inap ≤ 48 Jam
Formula (Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dibagi Jumlah
seluruh pasien rawat inap yang keluar hidup dan mati) x 1000
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data

PENGUMPULAN
DATA
29
Data

waktu

antar unit
Pengambilan
Data

Jawab
30
IAK 6.Kematian ibu persalinan karena perdarahan
Judul Indikator Kematian ibu persalinan karena perdarahan

pasien RS.
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan

kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
DEFINISI Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena perdarahan adalah jumlah
kematian ibu melahirkan yang disebabkan perdarahan.
OPERASIONAL Perdarahan yang dimaksud adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Jenis Indikator
v
NUMERATOR Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan
DENOMINATOR Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan
Target Perdarahan ≤ 1 %
Pencapaian
Kriteria inklusi Semua pasien persalinan dengan perdarahan
Kriteria eksklusi -
Formula (Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan dibagi total

Jumlah pasien persalinan dengan perdarahan) X 100 %
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
31
PENGUMPULAN
DATA

Data
waktu

antar unit
Pengambilan
Data
Penanggung Ka Unit Kebidanan

Jawab
32
IAK 7.Kematian persalinan karena preeklamsia/eklamsia
Judul Indikator Kematian persalinan karena preeklamsia/eklamsia

pasien RS.
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan

kegawatdaruratan obstetri secara aman dan efektif
DEFINISI Kejadian kematian ibu persalinan karena Pre-eklampsia/
eklampsia adalah Jumlah kematian ibu melahirkan karena
OPERASIONAL Preeklampsia/ eklampsia.
Pre-eklampsia/ eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua. Tanda-tanda pre-eklampsia adalah:
a. Tekanan darah sistolik > 160 mg dan diastolik > 120 mmHg
b. Proteinuria > 5 mg/24 jam dan Positif 3 atau 4 pada
pemeriksaan kualitatif
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/

eklampsia
DENOMINATOR Jumlah pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Target Preeklamsi/eklamsi ≤ 30 %
Pencapaian
Kriteria inklusi pasien persalinan dengan pre-eklampsia/ eklampsia
Kriteria eksklusi -
Formula Jumlah kematian pasien persalinan karena pre-eklampsia/

eklampsia dibagi total Jumlah pasien persalinan dengan
preeklampsia/ eklampsia X 100 %
33
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data

PENGUMPULAN
DATA
Data waktu

Pengambilan
Data
Penanggung Ka Unit Kebidanan

Jawab
34
IAK 8.Angka Kecelakaan kerja pada petugas di Laboratorium
Judul Indikator Angka Kecelakaan kerja pada petugas di Laboratorium

pasien RS.
Dimensi Mutu Keselamatan petugas
Tujuan untuk melihat tingkat keselamatan kerja di laboratorium
DEFINISI Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di laboratorium

adalah banyaknya jumlah kecelakaan kerja di laboratorium
OPERASIONAL selama 1 bulan
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah kecelakaan kerja perbulan
DENOMINATOR Hari kerja perbulan
Target <1
Pencapaian
Formula Jumlah kecelakaan kerja perbulan dibagi Hari kerja perbulan
Sumber data Laporan Kecelakaan Kerja
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
METODOLOGI Melihat laporan kecelakaan kerja

PENGUMPULAN
DATA
35
Data waktu

Pengambilan
Data
Penanggung Ka Unit Laboratorium

Jawab
36
IAK 9.Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium
Judul Indikator Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium
Dasar pemikiran Dengan menghindari pengulangan pemeriksaan maka akanTerwujud

efisiensi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu Hasil pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Terjaminnya efisiensi pemeriksaan laboratorium
DEFINISI Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium (APL) adalah

jumlah rata-rata pengulangan pemeriksaan yang dilakukan diluar
OPERASIONAL prosedur tetap (tidak termasuk duplo) selama 1 bulan
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium yang diulang
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
Target <5
Pencapaian
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium yang diulang dibagi Jumlah

seluruh pemeriksaan laboratorium
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
METODOLOGI Log book laboratorium

PENGUMPULAN
DATA
Data waktu
37
Pengambilan
Data
Penanggung Ka Laboratorium
Jawab
38
IAK 10.Kegagalan pengambilan sampel uji
Judul Indikator Kegagalan pengambilan sampel uji
Dasar pemikiran Snars edisi 1.
Dimensi Mutu Efektivitas pelayanan
Tujuan Terjaminnya mutu dan keberhasilan pengambilan sampel uji
DEFINISI Kegagalan pengambilan sampel uji (KS) adalah banyaknya kegagalan

dalam pengambilan sampel uji klinis dan kesehatan masyarakat pada
OPERASIONAL suatu periode waktu
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah kegagalan pengambilan sampel uji
DENOMINATOR Jumlah pengambilan sampel uji
Target <5%
Pencapaian
Formula (Jumlah kegagalan pengambilan sampel uji dibagi Jumlah

pengambilan sampel uji) X 100%
Sumber data laporan kegagalan pengambilan sampel di Laboratorium dan laporan

jumlah pengambilan sampel
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
METODOLOGI Melihat Log book laboratorium

PENGUMPULAN
DATA
39
Data waktu

Pengambilan
Data
Penanggung Ka Unit Laboratorium

Jawab
40
IAK 11. Kejadian nyaris cidera peresepan obat (medication eror)
Judul Indikator Angka ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika pada pasien
rawat inap
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Meningkatkan kepatuhan petugas dalam pemberian injeksi

antibiotika secara tepat waktu
DEFINISI Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika adalah ketepatan

petugas yang merawat pasien dalam memberikan injeksi antibiotika .
OPERASIONAL
DASAR Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika sangat mempengaruhi

PEMIKIRAN tingkat kesembuhan pasien dalam proses perawatan.
Frekuensi Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
METODOLOGI • Concurrent
PENGUMPULAN
DATA • Sampel 20 % dari populasi
PERIODE Triwulan
ANALISA
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang tepat waktu pada pemberian injeksi
antibiotika dalam periode waktu tertentu.
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan injeksi antibiotika pada
periode waktu yang sama.
SUMBER DATA Dokumen keperawatan
Kriteria inklusi Pasien yang mendapat injeksi antibiotika tepat waktu
Kriteria eksklusi -
Jenis Indikator
STANDAR 100 %
41
PJ PENGUMPUL Ka Instalasi Rawat inap
DATA
42
IAK 12. Tidak adanya kejadian salah sisi
Judul Indikator Tidak adanya kejadian salah sisi

pasien RS.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien

dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
DEFINISI Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi yang dimaksud adalah tidak
terjadinya operasi salah sisi.
OPERASIONAL Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di kamar
operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator
maupun oleh asisten bedahnya.
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Target 0%
Pencapaian
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi dibagi Jumlah
pasien yang dilakukan operasi) x 100 %
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent
Pengumpulan
Data
METODOLOGI Laporan insiden, laporan operasi
43
PENGUMPULAN
DATA
Data waktu

Pengambilan
Data
Penanggung Ka Unit OK
Jawab
44
IAM 1. 1.Emergensi respon time
Judul Indikator Emergensi respon time
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat

sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat.
DEFINISI Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
OPERASIONAL pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & outcome v
NUMERATOR Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan

pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut
Target 100%
Pencapaian
Formula Numerator . x100%

Denominator
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
45
Data
METODOLOGI Melihat log book IGD, melihat status IGD pasien

PENGUMPULAN
DATA
Data waktu
Instrumen Formulir Pengumpulan data emergency response time

Pengambilan
Data Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Ka IGD
Jawab
46
IAM 2.Waktu tunggu rawat jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas, aksesibilitas, focus pada pasien, kesinambungan
Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang

mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
DEFINISI Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
OPERASIONAL spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu
pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik
sampai dengan dilayani dokter
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Target ≤ 60 Menit
Pencapaian

Denominator
Sumber data Sensus harian
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
47
Data
METODOLOGI Melihat catatan rawat jalan

PENGUMPULAN
DATA
Data waktu
Instrumen Formulir waktu pelayanan rawat jalan

Pengambilan
Data
Penanggung Ka rawat jalan

Jawab
48
IAM 3. Penundaan operasi elektif
Judul Indikator Penundaan operasi elektif
Dimensi Mutu Fokus pada pasien, keselamatan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan

penjadwalan operasi
DEFINISI Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang

direncanakan.
OPERASIONAL Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi elektif
Target <5%
Pencapaian 2 hari
Denominator
Sumber data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi.
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
METODOLOGI Melihat log book OK, melihat status pasien

PENGUMPULAN
49
DATA
Data waktu
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada
Pengambilan bulan berjalan.
Data
Penanggung Ka OK
Jawab
50
IAM 4.Kepatuhan jam visit dokter
Judul Indikator Kepatuhan jam visit dokter
Dasar pemikiran UU No 29 tahun 2004

UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
Dimensi Mutu Efisiensi, aksesibilitas, focus pada pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu

melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
DEFINISI Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
OPERASIONAL menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
DENOMINATOR Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Target ≥ 80%
Pencapaian

Denominator
Sumber data Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
51
Pengumpulan
Data
METODOLOGI Melihat log book OK, melihat status pasien

PENGUMPULAN
DATA
Rencana Analisis Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran Bidang Pelayanan
Data Medik
Instrumen Formulir rekapitulasi

Pengambilan
Data
Penanggung Ka Pelayanan Medik

Jawab
52
IAM 5.Kepatuhan Cuci tangan
Judul Indikator Kepatuhan Cuci tangan
Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Fokus pada pasien
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar

keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
DEFINISI Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang

dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
OPERASIONAL terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di
tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash)
atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan

petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan
invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena
pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces,
produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien,
linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis
yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
53
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di

ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).
Jenis Indikator
NUMERATOR Total kebersihan tangan yang dilakukan
DENOMINATOR Peluang kebersihan tangan
Target ≥ 85%
Pencapaian
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%

Peluang kebersihan tangan
Sumber data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit
pelayanan pasien
Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Rencana Analisis -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis
ketenagaan
Instrumen formulir monitoring kebersihan tangan (hand hygiene)
Pengambilan
Data
54
Penanggung Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Jawab Bidang Pelayanan Medik
55
IAM 6.Kepuasan pasien dan keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik

UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
Dimensi Mutu Fokus pada pasien dan kesinambungan
Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien

dan keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan
OPERASIONAL pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan,
Rawat Inap dan Gawat Darurat
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :
metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka
*Tidak Puas* sampai *Puas* ->1 – 5
Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat
Inap dan Gawat Darurat
Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
Service > Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
Pengambilan kuesioner > sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
56
Jenis Indikator
v
NUMERATOR Hasil Penilaian IKM

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
DENOMINATOR Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Angka kepuasan Pasien dan keluarga > 80%

Pencapaian
Formula Hasil Penilaian IKM

________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
Sumber data Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner
Hasil Survei
Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS

pengumpulan 3 Bulan Setiap 6 bulan
data
Cara Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
Pengumpulan kuesioner
Data Survei
Rencana Analisis Hasil Akhir Kuesioner

Data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sample yang diambil
Data 3. Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
Penanggung Bidang Pelayanan Medik

Jawab
IAM 7.Kecepatan respon terhadap komplain
57
Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain
Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan.
DEFINISI Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
OPERASIONAL media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
58
DENOMINATOR Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Target >75%
Pencapaian
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Frekuensi Sesuai Kebijakan RS

pengumpulan 3 Bulan Setiap 6 bulan
data
Cara Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan
Pengumpulan media massa
Data
Data waktu
Instrumen 1. Kotak Saran

Pengambilan 2.Survei kepuasan pelanggan
Data 3.Form pengaduan/keluhan
4. Laporan komplain
Penanggung Bidang Pelayanan Medik
Jawab
59
IAM 8.Waktu tunggu penanganan kegawatdaruratan respirasi di IGD
Judul Indikator Waktu tunggu penanganan kegawatdaruratan respirasi di IGD
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan

pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi
risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis
dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan
sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu
pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang
berbasis bukti.
DEFINISI Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi di IGD
adalah waktu yang dibutuhkan pasien yang datang dengan
OPERASIONAL kegawatdaruratan respirasi untuk mendapatkan penanganan
segera, sejak pasien datang di IGD RS.
Kegawatdaruratan respirasi adalah penyakit atu kondisi pada
saluran pernapasan / respirasi dan atau paru yang dapat
menimbulkan distress atau gagal napas yang mengancam jiwa,
misalnya : Pneumothorax,effuse pleura massif, asma acute, PPOK
eksaserbasi akut dan hemoptisis masif
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan penanganan

kegawatdaruratan respirasi sejak pasien datang di IGD
DENOMINATOR Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi
Target ≤ 30 menit
Pencapaian
Formula Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan penanganan

kegawatdaruratan respirasi sejak pasien datang di IGD dibagi
Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan respirasi
Sumber data Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Inklusi Semua kasus kegawatdaruratan respirasi
Frekuensi Bulanan
60
pengumpulan
data
Cara Catatan IGD
Pengumpulan
Data
Data waktu
Instrumen Formulir kerja

Pengambilan
Data
Penanggung Ka IGD
Jawab
61
IAM 9.Bed occupancy rate (BOR)
Judul Indikator Bed occupancy rate (BOR)
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap
DEFINISI Bed Occupancy Rate adalah prosentase pemakaian tempat

tidur pada satuan waktu tertentu
OPERASIONAL
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah hari perawatan di rumah sakit
DENOMINATOR Jumlah tempat tidur × Jumlah hari dalam satu periode
Target 70-80%
Pencapaian
Formula [Jumlah hari perawatan di rumah sakit dibagi (Jumlah tempat

tidur × Jumlah hari dalam satu periode)] x 100%
Inklusi -
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Melihat data rekam medik
Pengumpulan
Data
Data waktu
62
Pengambilan
Data
Penanggung Ka Rekam Medik

Jawab
63
IAM 10.Waktu tunggu pelayanan laboratorium
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-rata waktu yang

dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar di loket laboratorium
OPERASIONAL dilanjutkan dengan pengambilan sampel darah sampai dengan
keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi oleh dokter
spesialis patologi klinik. Jika belum terdapat Spesialis Patologi Klinik
maka waktu yang dihitung adalah sampai hasil dikeluarkan.
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket

laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah
diekspertise
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan darah rutin
Target ≤ 2 Jam
Pencapaian
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket

laboratorium sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di
ekspertise dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
pemeriksaan darah rutin
Sumber data Laboratorium
Inklusi pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leu, Tr)
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Melihat catatan lab
Pengumpulan
Data
64
Data waktu

Pengambilan
Data
Penanggung Ka Lab
Jawab
65
IAM 11.Prosentase temuan ketidaktersediaan media dan reagen yang ditindaklanjuti
Judul Indikator Prosentase temuan ketidaktersediaan media dan reagen yang

ditindaklanjuti
Dimensi Mutu Efektivitas dan mutu pelayanan
Tujuan Tergambarnya kesiapan RS dalam menyediakan

pelayanan laboratorium.
DEFINISI Ketidaktersediaan media dan reagensia yang
ditindaklanjuti adalah jumlah jenis media dan reagensia di
OPERASIONAL instalasi laboratorium yang kosong dalam satu bulan, yang
dipenuhi sehingga tidak terjadi kekosongan.
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah jenis media dan reagensia yang kosong dalam 1

bulan yang ditindaklanjuti
DENOMINATOR jumlah jenis media dan

reagensia yang kosong dalam bulan tersebut
Target > 80%

Pencapaian
Formula Jumlah jenis media dan reagensia yang kosong dalam 1

bulan yang ditindaklanjuti dibagi jumlah jenis media dan
reagensia yang kosong dalam bulan tersebut
Sumber data Laporan permintaan media dan reagensia
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Melihat catatan Pengajuan media dan reagensia
Pengumpulan
Data
Data waktu
66
Pengambilan
Data
Penanggung Ka Farmasi
Jawab
67
IAM 12.Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu
yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket
OPERASIONAL apotek sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari
petugas farmasi di apotik rawat jalan.
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di

loket apotek sampai dengan menerima obat
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat jadi
Target ≤ 30 menit
Pencapaian
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di

loket apotek sampai dengan menerima obat dibagi jumlah seluruh
sample atau Jumlah seluruh pasien yang menyerahkan resep obat
jadi
Sumber data Instalasi Farmasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Melihat catatan farmasi
Pengumpulan
Data
Data waktu
68
Pengambilan
Data
Penanggung Ka Farmasi
Jawab
69
IAM 13.Pengembalian rekam medis lengkap dalam 24 jam
Judul Indikator Pengembalian rekam medis lengkap dalam 24 jam
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam

pengembalian rekam medis tepat waktu.
DEFINISI Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang
dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat
OPERASIONAL inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam
medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269
Tahun 2008 tentang rekam medis
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan

dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang
Target >80%
Pencapaian
Formula (Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan

dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang
dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah pasien pulang) x
100%
Sumber data Instalasi Rekam Medis
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Melihat catatan rekam medis
Pengumpulan
Data
Data waktu
70
Pengambilan
Data
Penanggung Ka Rekam medis

Jawab
71
I-AMI-1 Aspirin yang diterima dalam 24 jam setelah pasien infark miokard akut sampai di RS.
Judul Indikator Aspirin yang diterima dalam 24 jam setelah pasien infark miokard akut
sampai di RS.
Dasar pemikiran Tatalaksana infark miokard akut sesuai panduan ESC tentang
NSTEMI 2015 dan ESC 2017 tentang STEMI.
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan

kegawat daruratan pada pasien dengan serangan jantung
DEFINISI Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu ≤ 24 jam sejak pasien tiba di
rumah sakit untuk pasien yang berumur ≥ 18 tahun dengan diagnosa
OPERASIONAL AMI
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu ≤ 24 jam
sejak pasien tiba di rumah sakit
DENOMINATOR Total Pasien AMI yang berumur ≥ 18 tahun yang datang di rumah
sakit
Target ≥80%
Pencapaian
Formula Numerator/denumerator x 100%
Sumber data Rekam medik
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Data waktu

Pengambilan
72
Data
Penanggung Pelayanan Medis

Jawab
73
2.I-AMI-2 Aspirin diresepkan untuk pasien infark miokard akut.
Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien infark miokard akut.
Dasar pemikiran Tatalaksana infark miokard akut sesuai panduan ESC tentang
NSTEMI 2015 dan ESC 2017 tentang STEMI.
Dimensi Mutu Proses

kegawat daruratan pada pasien dengan serangan jantung
DEFINISI Semua pasien infark miokard akut yang mendapat aspirin
OPERASIONAL
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin
sakit
Target ≥80%
Pencapaian
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Data waktu

Pengambilan
74
Data

Jawab
75
3. I-AMI-4 Edukasi stop rokok bagi pasien infark miokard akut.
Judul Indikator Edukasi stop rokok bagi pasien infark miokard akut.
Dasar pemikiran Mencegah serangan ulang
Dimensi Mutu Proses

komprehensif pada pasien setelah serangan jantung
DEFINISI Semua pasien infark miokard akut yang mendapat aspirin
OPERASIONAL
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah Pasien post AMI yang di edukasi stop rokok
sakit
Target ≥80%
Pencapaian
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Data waktu

Pengambilan
76
Data

Jawab
77
4.I-AMI-5 Beta bloker diresepkan saat pasien infark miokard akut pulang
Judul Indikator Beta bloker diresepkan saat pasien infark miokard akut pulang
Dasar pemikiran Tatalaksana optimal agar pasien lebih cepat recovery
Dimensi Mutu Proses

komprehensif pada pasien setelah serangan jantung
DEFINISI Semua pasien infark miokard akut yang mendapat beta bloker saat
pulang
OPERASIONAL
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah Pasien post AMI yang di berikan beta bloker saat pulang
sakit
Target ≥80%
Pencapaian
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Cara Retrospektif
Pengumpulan
Data
Data waktu
78
Pengambilan
Data

Jawab
79
5.I-PC-05 Pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir selama dirawat di RS
Judul Indikator Pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir selama dirawat di RS
Dasar pemikiran Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif
pada bayi baru lahir
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit
OPERASIONAL maka bayi
diharapkan harus benar‐benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa
adanya susu
formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya
memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama
Jenis Indikator
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di
rumah sakit sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode
1 bulan
Target 100%
Pencapaian
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Inklusi Bayi sehat yang lahir hidup
Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
Eksklusi -
Cara Prospektif
80
Pengumpulan
Data
Data waktu

Pengambilan
Data
Penanggung Ka Kebidanan
Jawab
81

SK INDIKATOR AREA KLInis, SKP Dan MANAJEMEN 9 Apr

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK INDIKATOR AREA KLInis, SKP Dan MANAJEMEN 9 Apr

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Kesatu : Indikator Mutu Rumah Sakit tampak pada lampiran.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila

DIREKTUR UPT RSUD JEMAJA,

dr. AGUSTINO AHDIA PUTRA

TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT AREA KLINIS DI RSUD

ISKP 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien (SKP 1)

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien.

Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

Formula N/D x 100%

Penanggung Ketua Pokja SKP

Dasar Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien RS

Tujuan Terlaksananya Komunikasi efektif agar menjamin keselamatan pasien.

Eksklusi Tidak ada

Sumber data Rawat inap

Instrumen formulir rekapitulasi

Penanggung Karu rawat inap

Dasar Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien RS

Sumber data Sensus harian indikator mutu farmasi

Instrumen formulir rekapitulasi

Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis

Perspektif Proses Bisnis Internal

Rencana Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

Penanggung Ka Instalasi rawat inap

Dasar pemikiran Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan

Infeksi luka operasi merupakan salah satu jenis infeksi nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus kepada pasien

Operasi bersih adalah semua jenis operasi yang tidak mengenai

Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang

Kriteria inklusi Pasien yang dilakukan operasi bersih

Jumlah seluruh operasi bersih dalam periode waktu yang sama

Sumber data Rawat inap

METODOLOGI Metode cek dokumen rekam medik pasien

Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan

Instrumen formulir rekapitulasi

Penanggung Ka. Kamar operasi

Judul Indikator Angka pasien dengan decubitus

Dasar pemikiran Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan

Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus kepada pasien

Tujuan Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan

C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan

NUMERATOR Jumlah kejadian dekubitus

DENOMINATOR Denominator Jumlah hari tirah baring

Kriteria inklusi Pasien rawat inap tirah baring

Sumber data Rekam Medik

METODOLOGI Metode cek dokumen rekam medik pasien

Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan

Penanggung Ka Rawat Inap

Judul Indikator Angka Infeksi saluran Kemik

Dasar pemikiran Permenkes 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan

Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus kepada pasien

Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK).

NUMERATOR Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)

DENOMINATOR Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap

Sumber data Rekam Medik