Indikator Mutu Wajib

Indikator Mutu Wajib 2020
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Kepatuhan Identifikasi Pasien

INDIKATOR
UU No 29 /2004 tentang Praktek Kedruang teran
DASAR UU No 44/2009 tentang RS
PEMIKIRAN UU No 36/2014 tentang Kesehatan
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan √
5. Fokus kepada pasien √
6. Kesinambungan
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang tepat dan

TUJUAN efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

DEFINISI pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
OPERASIONAL yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik /
therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing

proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator
RSUD Arosuka 1
yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

pemberian obat
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
pemberian transfusi darah dan produk darah.
pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
Struktur Proses Outcome
JENIS INDIKATOR Proses dan Outcome √
NUMERATOR Jumlah pasien yang diidentifikasi

(Pembilang)
DENOMINATOR
Jumlah pasien rawat inap
(Penyebut)
TARGET
100%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI Semua pasien rawat inap
- EKSKLUSI Semua pasien rawat inap
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Rekam medis
FREKUENSI Setiap hari

PENGUMPULAN
DATA
Sekali dalam sebulan
PERIODE
ANALISIS
CARA Pengumpulan data secara Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
SAMPEL Total populasi (tidak menggunakan sampel)
RSUD Arosuka 2
Hasil Akhir
- Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai
antar unit
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Rekapan dari ruang rawat inap
DATA
Pejabat Penanggung jawab pelayanan
PENANGGUNG
Ka. Instalasi Rawat Inap
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
RSUD Arosuka 3
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

INDIKATOR Gawatdarurat ≤ 5 menit)
UU No 29 /2004 tentang Praktek Kedokteran

UU No 44/2009 tentang RS
DASAR
UU No 36/20154 tentang Kesehatan
PEMIKIRAN
PMK No 66/2016 tentang Keselamatan Kesehatan Kerja RS
1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Terwujudnya pelayanan tanggap gawat darurat demi

TUJUAN terwujudnya pelayanan keselamatan pasien
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu

yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
DEFINISI Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani

OPERASIONAL berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada
Jumlah pasien dengan waktu tanggap gawat darurat ≤ 5

NUMERATOR
menit
(Pembilang)
DENOMINATOR
Jumlah keseluruhan pasien IGD
(Penyebut)
RSUD Arosuka 4
TARGET
100%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI Semua pasien gawat, pasien darurat dan pasien gawat
darurat
- EKSKLUSI Situasi bencana (disaster)/musibah massal
FORMULA N/D x 100%
Rekam medis
SUMBER DATA

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISIS
CARA Melihat secara langsung
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
SAMPEL Total populasi (tidak menggunakan sampel)
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
INSTRUMEN
PENGAMBILAN Rekapan dari IGD
DATA
PENANGGUNG
Ka. Instalasi IGD
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
RSUD Arosuka 5
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Waktu Tunggu Rawat Jalan

INDIKATOR
DASAR
PEMIKIRAN
1. Efisiensi
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
TUJUAN Terwujudnya pelayanan yang memprioritaskan pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
DEFINISI Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
OPERASIONAL waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis
adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter
spesialis
NUMERATOR Jumlahwaktu tunggu pasien poliklinik sampai dilayani

(Pembilang) Dokter
DENOMINATOR
Jumlah keseluruhan pasien rawat jalan yang dialyani Dokter
(Penyebut)
RSUD Arosuka 6
TARGET
100%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI Semua pasien yang berobat di poliklinik
- EKSKLUSI Pasien medical check up/ pasien tidak datang saat dipanggil
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Rekam medis

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISIS
CARA Survei
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
SAMPEL Total sampel 100 responden
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
INSTRUMEN Kuesioner
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG
Ka. Instalasi Poliklinik
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
RSUD Arosuka 7
KAMUS INDIKATOR
RSUD Arosuka 8
JUDUL Penundaan Operasi Elektif

INDIKATOR
DASAR
PEMIKIRAN
1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan
6. Kesinambungan √
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang efektif

TUJUAN bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien
Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi

yang direncanakan.
DEFINISI Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang

OPERASIONAL dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
NUMERATOR Jumlah penundaan tindakan operasi

(Pembilang)
DENOMINATOR
Jumlah keseluruhan pasien yang dioperasi
(Penyebut)
TARGET
100%
PENCAPAIAN
KRITERIA : RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
- INKLUSI dijadwalkkan
RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua pasien yang
dilakukan tindakan (ECT + Psikoterapi dan Tindakan
Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif
- EKSKLUSI Penundaan atas indikasi medis
RSUD Arosuka 9
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan ruangan Rawat Inap Bedah
FREKUENSI Sekali dalam sebulan

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISIS
CARA Pengumpulan data secara retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
SAMPEL Total populasi
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
INSTRUMEN Laporan ruangan
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG
Ka. Instalasi Rawat Inap Bedah
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

INDIKATOR
RSUD Arosuka 10

DASAR UU No 36/20154 tentang Kesehatan
PEMIKIRAN PMK No 66/2016 tentang Keselamatan Kesehatan Kerja RS
1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan untuk memenuhi

TUJUAN kebutuhan tindakan kedokteran dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
DEFINISI Catatan :
OPERASIONAL 1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
NUMERATOR Jumlah visite DPJP sebelum jam 14.00

(Pembilang)
DENOMINATOR
Jumlah keseluruhan visite DPJP
(Penyebut)
TARGET
100%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
- INKLUSI Semua pasien rawat Inap
- EKSKLUSI -
FORMULA N/D x 100%
RSUD Arosuka 11
SUMBER DATA Laporan ruangan
FREKUENSI
PENGUMPULAN Sekali dalam sebulan
DATA
PERIODE
ANALISIS
CARA Observasi
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG
Ka. Instalasi Rawatan
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

INDIKATOR
DASAR UU No 29 /2004 tentang Praktek Kedokteran
RSUD Arosuka 12
PEMIKIRAN PMK No 66/2016 tentang Keselamatan Kesehatan Kerja RS
1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Tergambarnya kecepatan pelayanan hasil laboratorium

TUJUAN kritis
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang

diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai
dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil
DEFINISI
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
OPERASIONAL
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan

laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

NUMERATOR Jumlah hasil labor kritis yang dilaporkan

(Pembilang)
RSUD Arosuka 13
DENOMINATOR
Jumlah semua hasil labor kritis
(Penyebut)
TARGET
100%
PENCAPAIAN
KRITERIA : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium

- INKLUSI yang Kritis
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium

yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
- EKSKLUSI kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui
sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Catatan data Instalasi Laboratorium, Rekam Medik
FREKUENSI
DATA
PERIODE
ANALISIS
CARA
PENGUMPULAN Observasi
DATA
SAMPEL Sesuai kebijakan RS

Total populasi
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG
Ka. Instalasi Laboratorium
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
RSUD Arosuka 14
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS

INDIKATOR Provider BPJS

PEMIKIRAN UU No 44/2009 tentang RS
RSUD Arosuka 15

PMK No 72/2016 tentang tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian
1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Terwujudnya penyelenggaraan kepatuhan dalam

TUJUAN penggunaan formularium nasional dalam meresepkan obat
kepada pasien
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah

kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
DEFINISI
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
OPERASIONAL
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional
NUMERATOR Jumlah seluruh obat yang diresepkan sesuai FORNAS

(Pembilang)
DENOMINATOR
Jumlah seluruh obat yang diresepkan Dokter
(Penyebut)
TARGET
100%
PENCAPAIAN
- Semua resep yang dilayani di RS
KRITERIA :
- INKLUSI
1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi

dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena
- EKSKLUSI
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
RSUD Arosuka 16
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Lembar resep di Instalasi Farmasi

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISIS
CARA Observasi dan pengumpulan data secara Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG
Ka. Instalasi Farmasi
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Non Provider

INDIKATOR BPJS

RSUD Arosuka 17

PMK No 72/2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan
6. Kesinambungan
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan penggunaan Formularium RS
Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan

para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan
DEFINISI daftar obat-obatan Formularium RS.
OPERASIONAL Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium RS.
Jumlah seluruh obat yang diresepkan sesuai formularium

NUMERATOR
RS
(Pembilang)
DENOMINATOR
Jumlah seluruh obat yang diresepkan Dokter
(Penyebut)
TARGET
100%
PENCAPAIAN
INKLUSI Semua resep yang dilayani di RS
EKSKLUSI Semua resep yang diberikan tanpa melihat Formularium RS
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Lembar resep di Instalasi Farmasi

PENGUMPULAN
DATA
RSUD Arosuka 18

PERIODE
ANALISIS
CARA Observasi dan pengumpulan data secara Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG
Ka. Instalasi Farmasi
JAWAB
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Kepatuhan Cuci Tangan

INDIKATOR
PMK No 27/2017 tentang pedoman PPI dalam di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
RSUD Arosuka 19
1. Efisiensi √
2. Efektifitas √
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Terwujudnya penyelenggaraan hand Hygien bagi semua

TUJUAN petugas yang bertugas di ruangan
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang

DEFINISI dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat
OPERASIONAL mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang
tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis
alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh,
dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan
pasien

2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat
tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
RSUD Arosuka 20
alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan

pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri
dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan
kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak
tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang

bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service)
Jumlah petugas yang menjalankan 5 moment dan 6 langkah

NUMERATOR
cuci tangan
(Pembilang)
DENOMINATOR
Jumlah seluruh petugas di pelayanan
(Penyebut)
TARGET
100%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
Semua peluang kebersihan tangan
- INKLUSI
- EKSKLUSI
Unit atau bagian yang tidak kontak dengan pasien/
manajemen
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Laporan ruangan pelayanan
RSUD Arosuka 21
FREKUENSI
DATA
PERIODE
ANALISIS
CARA Observasi
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG
Ka. Instalasi masing-masing unit
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

INDIKATOR Jatuh pada pasien Rawat Inap

RSUD Arosuka 22

PMK No 11/2017 tentang Keselamatan Pasien
1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan √
6. Kesinambungan
Terwujudnya pelayanan keperawatan yang aman dan

TUJUAN efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD

2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
1. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
1. Edukasi pencegahan pasien jatuh.

DEFINISI
OPERASIONAL Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat

inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening

RSUD Arosuka 23
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan pencegahan resiko cedera

(Pembilang)
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang berisiko cedera
(Penyebut)
TARGET
100%
PENCAPAIAN
KRITERIA : Semua kasus berisiko jatuh
- INKLUSI
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak
- EKSKLUSI edukasi.
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Rekam Medis pasien rawat inap

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISIS
CARA Pengumpulan data Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG
Ka. Instalasi rawatan
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
RSUD Arosuka 24
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

INDIKATOR
PMK No 11/2017 tentang Keselamatan Pasien
RSUD Arosuka 25
1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas √
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan √
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di

rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada
TUJUAN
pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan
pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan
para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
DEFINISI
Risk)
OPERASIONAL
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High
Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat
dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang
telah distandarisasi dalam CP

Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5

NUMERATOR
clinical pathways
(Pembilang)
Jumlah total kasus yang mausk dalam kriteria 5 clinical
DENOMINATOR
pathways yang ditetapakan
(Penyebut)
RSUD Arosuka 26
TARGET
80%
PENCAPAIAN
Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam
KRITERIA : CP
INKLUSI
a. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
EKSKLUSI perawatan.
b. Pasien yang meninggal
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Format clinical pathways yang telah terisi

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISIS
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
INSTRUMEN Formulir Kepatuhan CP
PENGAMBILAN
DATA
PENANGGUNG
Bidang pelayanan
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
RSUD Arosuka 27
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Kepuasan Pasien dan Keluarga

INDIKATOR
UU No 25 /2014 tentang Pelayanan Publik
PEMIKIRAN Kepmenpan No KEP/25/M.PAN/2/2004
RSUD Arosuka 28
1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan
Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat

kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya-upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
TUJUAN
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
 Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

DEFINISI terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
OPERASIONAL RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan
survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS
melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* à 1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat
Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
 Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: ,
kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
RSUD Arosuka 29
 Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS minimal

1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/
eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai

dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Struktur Proses Outcome √
JENIS INDIKATOR Proses dan Outcome
Hasil penilaian SKM

NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
(Pembilang) disurvei (dalam prosen)
DENOMINATOR Skala Maksimal penilaian IKM

(Penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei ( n minimal 50)
TARGET
Angka kepuasan Pasien dan Keluarga > 80%, atau ≥85%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
INKLUSI Semua pasien, keluarga, pengunjung
EKSKLUSI
FORMULA N/D x 100%
SUMBER DATA Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Hasil Kuesioner Hasil

Survei
FREKUENSI
DATA
PERIODE
ANALISIS
CARA Melakukan survei kepuasan pasien dan keluarga dengan
PENGUMPULAN alat bantu kuesioner
DATA Survei
Sesuai kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah
SAMPEL
sampling yang benar
Minimal sampel 50
Hasil Akhir Kuesioner
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
RSUD Arosuka 30
1. Formulir kuesioner untuk responden

INSTRUMEN
2. Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sampel yang
PENGAMBILAN
diambil
DATA
Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
PENANGGUNG
Unit Pelayanan Pelanggan
JAWAB
FORMAT PENCATATAN
KAMUS INDIKATOR
JUDUL Kecepatan respon Terhadap Komplain

INDIKATOR
UU No 25 /2014 tentang Pelayanan Publik
PEMIKIRAN Kepmenpan No KEP/25/M.PAN/2/2004
RSUD Arosuka 31
1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas √
DIMENSI MUTU
4. Keselamatan
Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat

kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya-upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
TUJUAN
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan

DEFINISI Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
OPERASIONAL lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai
dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
RSUD Arosuka 32
ditindaklanjuti maksimal 3 hari

3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari.

NUMERATOR Jumlah kecepatan respon terhadap komplain

(Pembilang)
DENOMINATOR
Jumlah keseluruhan komplain yang masuk ke RS
(Penyebut)
TARGET
100%
PENCAPAIAN
KRITERIA :
INKLUSI Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
EKSKLUSI
FORMULA N/D x 100 %
SUMBER DATA Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH

PENGUMPULAN
DATA
PERIODE
ANALISIS
PENGUMPULAN
DATA
Sesuai kebijakan RS
Hasil Akhir
RENCANA
waktu ke waktu
ANALISIS
antar unit
INSTRUMEN a. Pengaduan langsung
PENGAMBILAN b. SMS pengaduan
DATA c. Kotak saran
PENANGGUNG
Bagian Mutu RS
JAWAB
RSUD Arosuka 33

Indikator Mutu Wajib

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu Wajib

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu Wajib 2020

JUDUL Kepatuhan Identifikasi Pasien

5. Fokus kepada pasien √

Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang tepat dan

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

NUMERATOR Jumlah pasien yang diidentifikasi

FORMULA N/D x 100%

SUMBER DATA Rekam medis

FREKUENSI Setiap hari

JUDUL Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

UU No 29 /2004 tentang Praktek Kedokteran

5. Fokus kepada pasien √

Terwujudnya pelayanan tanggap gawat darurat demi

Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu

DEFINISI Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani

Jumlah pasien dengan waktu tanggap gawat darurat ≤ 5

FORMULA N/D x 100%

FREKUENSI Setiap hari

JUDUL Waktu Tunggu Rawat Jalan

5. Fokus kepada pasien √

TUJUAN Terwujudnya pelayanan yang memprioritaskan pasien

Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

NUMERATOR Jumlahwaktu tunggu pasien poliklinik sampai dilayani

FORMULA N/D x 100%

SUMBER DATA Rekam medis

FREKUENSI Setiap hari

JUDUL Penundaan Operasi Elektif

5. Fokus kepada pasien √

Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang efektif

Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi

DEFINISI Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang

NUMERATOR Jumlah penundaan tindakan operasi

- EKSKLUSI Penundaan atas indikasi medis

FORMULA N/D x 100%

SUMBER DATA Laporan ruangan Rawat Inap Bedah

FREKUENSI Sekali dalam sebulan

JUDUL Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

UU No 29 /2004 tentang Praktek Kedokteran

5. Fokus kepada pasien √

Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan untuk memenuhi

Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah

NUMERATOR Jumlah visite DPJP sebelum jam 14.00

FORMULA N/D x 100%

SUMBER DATA Laporan ruangan

JUDUL Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

5. Fokus kepada pasien √

Tergambarnya kecepatan pelayanan hasil laboratorium

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang

 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan

Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

NUMERATOR Jumlah hasil labor kritis yang dilaporkan

KRITERIA : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium

Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium

FORMULA N/D x 100%

SUMBER DATA Catatan data Instalasi Laboratorium, Rekam Medik

SAMPEL Sesuai kebijakan RS

JUDUL Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS

DASAR UU No 29 /2004 tentang Praktek Kedokteran

PMK No 66/2016 tentang Keselamatan Kesehatan Kerja RS

5. Fokus kepada pasien √