SURAT PERNYATAAN PEMBATALAN HAJI REGULER

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Padang
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DISKA HERRIADI

Tempat/Tgl Lahir : Padang, 13 April 1983
Alamat : Perum Dzawata Asri No.6 Jl. Dangau Teduh, RT.002/RW.001
Kel. Bandar Buat, Kec. Lubuk Kilangan, Kota Padang
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
No NIK : 1371111304830008
No. SPPH : 42718110969908262714
No. Porsi : 0300147917

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri sebagai calon
jamaah haji reguler dengan alasan sebagai berikut :
Ingin pindah ke Haji Khusus

Pengembalian dana setoran BPIH awal mohon ditransfer ke rekening saya sebagai berikut :
Bank BSI
Atas nama : DISKA HERRIADI
No Rek : 7151864930

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Padang, 15 Juni 2022

Saya yang membuat Pernyataan:
Jamaah Haji Reguler

Materai

( DISKA HERRIADI )